SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama sesuai KTP : ..................................................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................................................
Surat Kuasa tanggal : ..................................................................................................................................

MENYATAKAN:
1. Bahwa saya adalah orang pribadi/Badan yang secara nyata dan sah secara hukum mempunyai suatu hak
atas sebidang tanah dan/atau memperoleh manfaat atas sebidang tanah, dan/atau memiliki, menguasai
dan/atau memperoleh manfaat atas bangunan sebagaimana dimaksud dibawah ini:
a. Berdasarkan bukti perolehan kepemilikan/bukti penguasaan/bukti pemanfaatan:
............................................................................................................................................................
Bahwa saya menguasai atau memanfaatkan tanah dan/atau bangunan tersebut diatas dengan
LT.......M2 dan LB .........M2 sejak tahun .......... sampai saat ini sebagai ..................

b. Berdasarkan SPPT, NOP :

............................................................................................................................................................
2. Bahwa saya bersedia mendampingi dilakukannya survey lapangan (apabila diperlukan) paling lama 3
hari kalender setelah tanggal permohonan, jika pada waktu yang telah ditetapkan tidak dapat
mendampingi survey dengan alasan apapun, maka permohonan pelayanan PBB saya dibatalkan.
3. Bahwa data yang saya tuliskan/isikan pada semua formulir permohonan, data pendukung dan foto
bangunan yang saya lampirkan, sebagaimana syarat kelengkapan sesuai ketentuan yang berlaku,
merupakan data yang sebenar benarnya dan/atau bukan data palsu serta sesuai dengan kondisi Objek
Pajak di lapangan pada saat ini. Jika di kemudian hari data tersebut terbukti tidak benar dan/atau palsu,
maka saya bersedia:
 secara pribadi bertanggungjawab atas segala akibat yang timbul dan bersedia diproses secara
hukum tanpa melibatkan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya.
 NOP dan SPPT yang telah diterbitkan akan diblokir oleh Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya
4. Bahwa hak atas sebidang tanah dan/atau bangunan yang saya ajukan sebagai Obyek Pajak Bumi dan
Bangunan saat ini tidak dalam perselisihan dengan pihak manapun, apabila di kemudian hari ada pihak
lain yang mengakui hak tersebut, maka saya bersedia:
 secara pribadi bertanggungjawab penuh atas segala akibat yang timbul dan bersedia diproses secara
hukum tanpa melibatkan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya
 NOP dan SPPT saya yang telah diterbitkan akan diblokir oleh Badan Pendapatan Daerah Kota
Surabaya
5. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dan penelitian Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya
sebidang tanah dan/atau bangunan yang saya ajukan sebagai Obyek Pajak Bumi dan Bangunan
merupakan bagian dari NOP lain, maka saya bersedia membayar tunggakan PBB atas NOP Induk
tersebut sesuai dengan luasan tanah dan/atau bangunan pada bukti perolehan, terhitung sejak tanggal
memiliki/menguasai/memanfaatkan Bumi dan/atau Bangunan sebelum tanggal penetapan sebagai
Wajib Pajak dan/atau Obyek Pajak atau diterbitkannya NOP yang yang saya ajukan.

6. Saya menyetujui, menerima dan tidak akan melakukan tuntutan secara hukum, segala keputusan
dan/atau penetapan Badan Pendapatan Daerah atas diberlakukannya pembatalan dan/atau perubahan
data objek dan/atau data subjek PBB atas tanah dan/atau bangunan tersebut diatas berdasarkan adanya
fakta dan/atau bukti baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar, tanpa tekanan dan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, …………….…………
Yang membuat pernyataan

( Materai Rp. 10.000,- )

(__________________________)