KEPOLISTAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA No . RESOR BOGOR Nomor:19-1482497 PUTRI Cao Se hen Tp 021 S675, [rome rnire vec | __siaeredes Be Teby. 021 8675 — PA SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISTAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/ 11315 / VI / 2021 /Seltor ‘onecanakan bers ini baba + This «5 to cortity that Nama MUHAMMAD ANDRIE O NAME Jens Kelamin PRIA ‘Sex Kebangsaan : INDONESIA Nationality Agama ISLAM Religion ‘Tempat dan Tal lahir 1: JAKARTA, 13/10/1997 Place and date of birth ‘Tempat tinagal sekarang = GRIVA BUKIT JAYA BLOK M 25/5 RT.005/030 DESA TLAJUNG upik Current address KEC.GUNUNG PUTRI KAB BOGOR Pekerjaan i ‘Occupation 3201021310970003, Nomor Kartu Tanda Penduduk 0 p _ ; This certificate is issued at the request to the applicant Untuk kepert iu* : MELAMAR PEKERJAAN For the purpose Beriaku dari tanggal : 02 Agustus 2021 Valid from i dengan : 02 Februari 2022 : GUNUNG PUTRI +102 Agustus 2021 KOMISARIS POLISI NRP 83011242