Uw extra verzekeringen

Beste klant

Het doet ons plezier dat u interesse heeft in de extra verzekeringen van Helan Onafhankelijk ziekenfonds.

Bij deze brief vindt u de nodige documenten om uw aansluiting te regelen. Gelieve ze te ondertekenen en terug te bezorgen. Dat kan
makkelijk door de formulieren in te scannen en te mailen naar: klantworden@helan.be. Zodra we alles goed ontvangen hebben,
doen wij het nodige om uw aansluiting zo snel mogelijk in orde te brengen.

Heeft u vragen bij het invullen, aarzel dan niet om ons te contacteren. We helpen u graag verder. U kunt ons bereiken via
klantworden@helan.be of door te bellen naar het nummer T. 02 210 14 01.

Alvast bedankt voor uw vertrouwen. We kijken ernaar uit u binnenkort extra te verzekeren bij Helan!

Met vriendelijke groeten

Koen Vandendriessche
Sales Manager

Vragen? Stel ze online via www.helan.be/contact

Helan Onafhankelijk ziekenfonds

Boomsesteenweg 5 - 2610 Wilrijk - T. 02 218 22 22 - 0411.696.011 - RPR Antwerpen - www.helan.be
Helan Onafhankelijk ziekenfonds, Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk, 0411.696.011, verzekeringsagent (n° CDZ 5006c) voor “MLOZ Insurance”,
de VMOB van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (voor de takken 2 en 18), Lenniksebaan 788A, 1070 Brussel, RPR Brussel (422.189.629, n° CDZ 750/01)
Aansluitingsformulier
Controleer of het formulier correct ingevuld is en onderteken het.
Scan en mail de documenten naar klantworden@helan.be
of verstuur ze per post naar Helan Onafhankelijk ziekenfonds,
Service Center, Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk
Meer informatie? www.helan.be
Onafhankelijk
ziekenfonds

Agentnummer: 86000

Persoonlijke gegevens (zoals vermeld op de identiteitskaart)

Naam: MATTHIJS Voornaam: DRIES

Straat: Keiberg Nr.: 12 Bus:
Postcode: 9230 Gemeente: Wetteren
Tel.: gsm: 0491431968
Geboortedatum: 02/12/1998 Nationaliteit: B
Geslacht: c
✔ M c V E-mail: dries.matthijs@hotmail.com
Rijksregisternumer: 98120228749
Houder van een bijzondere identiteitskaart, afgeleverd door Directie Protocol1 c Ja c Nee
1
Personen die behoren tot het in België geaccrediteerd personeel van diplomatieke en consulaire missies en als dusdanig houder zijn van een
bijzondere identiteitskaart, afgeleverd door de Directie Protocol van de FOD Buitenlandse Zaken, kunnen vanaf 1 september 2013 niet langer
ingeschreven worden in de hoedanigheid van 'ingeschrevene in het rijksregister' zoals bedoeld in artikel 32, eerste lid, 15° van de wet betreffende
de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Statuut Startdatum: ..../..../......* enkel in te vullen indien recent gestart

c Loontrekkende c Uitkeringsgerechtigde
c Zelfstandige c Andere

Rekeningnummer voor terugbetalingen

Deze gegevens zijn noodzakelijk om vlotte en correcte terugbetalingen van o.a. doktersbriefjes te garanderen.
IBAN: BE48739016977627

Wijze van betaling

✔ Via maandelijkse domiciliëring

c c Via jaarlijkse overschrijving

Uitkeringen en/of medisch akkoord en/of verhoogde tegemoetkoming

c Ik ontvang momenteel een uitkering c Ik heb momenteel een medisch akkoord

c Ik ontvang een verhoogde tegemoetkoming bij

terugbetalingen* je code gerechtigde op de kleefzegel eindigt
op een 1

Kleefzegel vorig ziekenfonds

526 PARTENA OZV

A000411D0000000732515500
*A000411D0000000732515500*
 Gegevens partner

Naam & voornaam: Geslacht: c M c V

Rijksregisternumer of geboortedatum:
Partner is persoon ten laste: c Ja c Nee

Gegevens gezinsleden ten laste

Naam & voornaam: Geslacht: c M c V

2
Rijksregisternummer (of geboortedatum): Verwantschap :
c Gezinslid met een medisch akkoord

Naam & voornaam: Geslacht: c M c V

2
Rijksregisternummer (of geboortedatum): Verwantschap :
c Gezinslid met een medisch akkoord

Naam & voornaam: Geslacht: c M c V

2
Rijksregisternummer (of geboortedatum): Verwantschap :
c Gezinslid met een medisch akkoord

Naam & voornaam: Geslacht: c M c V

2
Rijksregisternummer (of geboortedatum): Verwantschap :
c Gezinslid met een medisch akkoord

Naam & voornaam: Geslacht: c M c V

2
Rijksregisternummer (of geboortedatum): Verwantschap :
c Gezinslid met een medisch akkoord
2
Eén van de opties invullen: echtgeno(o)t(e) en samenwonende/kind/ascendent

Datum: ...... / ...... / ............ Handtekening:

Ik ben me er van bewust dat de ondertekening van de aanvraag om

inschrijving de toetreding tot de statuten van de verzekeringsinstelling
tot gevolg heeft

Conform de Europese Verordening 2016/679 van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking
van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens, informeren wij u dat de persoonsgegevens vermeld in dit formulier tot
aanvraag van aansluiting worden verzameld in het kader van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van
ziekenfondsen en in het bijzonder in het kader van onze opdracht van deelname aan de uitvoering van de verplichte verzekering waarvan de
verwerkingsver-antwoordelijke de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen met adres Lenniksebaan 788A te 1070 Brussel is. Helan
Onafhankelijk ziekenfonds verzamelt uw persoonsgegevens in het kader van het beheer van de aanvullende verzekering (eveneens in het kader van
de wet van 6 augustus 1990) en is in deze materie verwerkingsverantwoordelijke. U heeft het recht om gratis toegang te krijgen tot uw gegevens,
onvolledige of onjuiste gegevens te verbeteren, uw toestemming in te trekken, bepaalde verwerkingen te beperken of bezwaar in te dienen, niet
toepasselijke gegevens te laten wissen, alsook aan te geven dat u niet het voorwerp wenst uit te maken van een uitsluitend geautomatiseerde
individuele besluitvorming. U heeft eveneens het recht om ons de overdracht van bepaalde gegevens naar een ander ziekenfonds te vragen.
Voor alle bijkomende inlichtingen, nodigen wij u uit om onze privacy verklaringen te raadplegen of om onze data protection officer te contacteren
via www.helan.be/privacy of per brief op volgend adres: Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk
Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging
Stuur het ingevulde formulier op naar: Helan Onafhankelijk ziekenfonds, Boomsesteenweg 5, 2610
Wilrijk of deponeer het in een Helan-brievenbus in je buurt (voor locaties:
www.helan.be/kantoren)

Onafhankelijk ziekenfonds

✔ Nieuwe aansluiting
c c Productwijziging Agentnummer: 86000
Voor het beëindigen van uw verzekeringscontract(en) gebruikt u een ontslagformulier

A. CONTACTGEGEVENS VERZEKERINGSNEMER (1 aansluitingsaanvraag per titularis)

1. Naam: MATTHIJS
Voornaam: DRIES
Straat: Keiberg Nr.: 12 Bus:
Postcode: 9230 Gemeente: Wetteren
Telefoonnummer: Gsm-nummer: 491431968
Geboortedatum: 02/12/1998
E-mail adres: dries.matthijs@hotmail.com

2. Ik wens de communicatie over de aangegane verzekering (facturen, contractuele informatie, algemene

informatie, …) als volgt te ontvangen:

c elektronisch (via mail, Mijn Helan, raadpleging op de website,...) voor zover de documenten digitaal
beschikbaar zijn
c op papier

3. COMMUNICATIETAAL ✔ NL
c c FR c EN
(als u geen taal opgeeft, dan is de taal van dit formulier de communicatietaal)

4. Rijksregisternummer
98120228749
of
Kleefzegel ziekenfonds aanbrengen

5. FINANCIELE REKENING IBAN: BE48739016977627

BIC:
Wijze van betaling: c
✔ maandelijkse domiciliëring

c kwartaaloverschrijving

6. BETALER (in te vullen, indien deze verschilt van de verzekeringsnemer)

Identiteit:
Straat: Nr.: Bus:
Postcode: Gemeente:

A023111D0000000732515600
*A023111D0000000732515600*
B. VERZEKERINGSNEMER EN VERZEKERDE(N)

7. Naam en voornaam verzekerde(n) Geslacht Geboortedatum

Verzekeringsnemer A MATTHIJS DRIES ✔ M c V
c 02/12/1998

Verzekerde B c M c V

Verzekerde C c M c V

Verzekerde D c M c V

Verzekerde E c M c V
Verzekerde F c M c V

C. BEHOEFTEANALYSE VOOR DE VERZEKERINGSNEMER EN VERZEKERDE(N) VERMELD ONDER KADER B

Voor een verzekering bij de verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand ‘MLOZ Insurance’.
Deze analyse moet altijd voorafgaand aan de aansluiting gebeuren: Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus,
Waarborg Zware Ziekten en Hospitalia Continuïteit (10A) – Ambulant (10B) – Dentalia Plus (10C).

Om een passende verzekering te kunnen voorstellen, maken we een analyse van uw wensen en behoeften op basis van
volgende vragen. We vestigen hierbij de aandacht op het risico van onderverzekering, oververzekering, meervoudige
verzekering en een verkeerde verzekeringsdekking. Ons ziekenfonds heeft het statuut van verzekeringsagent die verbonden
is met VMOB ‘MLOZ Insurance’ waardoor we enkel verzekeringscontracten van deze VMOB kunnen voorstellen.

8. U bent reeds gedekt door een verzekering:

Naam verzekeraar* Naam product*

c Hospitalisatie

c Ambulante zorg

c Tandzorg
* facultatief

9. Indien dit verschillend is voor de verzekeringsnemer of één van de verzekerde(n), gelieve dit hierna te
vermelden:
c Hospitalisatie
c Ambulante zorg
c Tandzorg
Aandachtspunten:
Indien u een hospitalisatieverzekering heeft bij een andere verzekeraar, maar u heeft nu een nieuwe voorafgaande
aandoening, dan kunnen, op basis van de medische vragenlijst, de honoraria- en kamersupplementen bij een verblijf in een
eenpersoonskamer uitgesloten worden van betaling.
U bent op de hoogte dat een bevalling slechts zal worden terugbetaald na 9 maanden van lidmaatschap bij onze
hospitalisatieproducten. Na 6 maanden, wordt een terugbetaling voorzien, behalve voor de kamer- en
honorariumsupplementen in een eenpersoonskamer.
 U wilt verzekerd worden voor één of meerdere producten:
10A. HOSPITALISATIE
c U bent gedekt door een collectieve hospitalisatieverzekering via uw werkgever. U verkiest een continue
dekking en dus zekerheid als uw huidige verzekering stopt (bijvoorbeeld bij ontslag, verandering van werk
of pensioen). Bij het beëindigen van uw collectieve hospitalisatieverzekering kunt u aansluiten zonder
nieuwe wachttijd, zonder nieuwe medische vragenlijst en zonder leeftijdsgebonden meerprijs bij
Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus. Bovendien wilt u genieten van terugbetalingen voor
opnamekosten van maximum 50 euro per dag in aanvulling op uw groepsverzekering.
(Ga verder naar kader 10B.)
In het geval van een ziekenhuisopname geeft u de voorkeur aan volgend kamertype:
c eenpersoonskamer c twee- of meerpersoonskamer
Voor de terugbetaling van honorariumsupplementen tijdens een ziekenhuisopname geeft u de voorkeur aan
het volgende terugbetalingspercentage (beantwoord deze vraag alleen als u ‘eenpersoonskamer’ gekozen
hebt als kamertype):
c 200% c 300% ten opzichte van het overeenkomstentarief
Wat betreft zorg voor en na een ziekenhuisopname, wilt u een waarborg die kosten (beantwoord deze vraag
alleen als u ‘twee- of meerpersoonskamer’ gekozen hebt als kamertype) die:
c 30 dagen voor- en 90 dagen nazorg vergoedt c 60 dagen voor- en 180 dagen nazorg vergoedt
Wat betreft de kosten ten gevolge van een zware ziekte, kiest u ervoor om (beantwoord deze vraag ongeacht
het type kamer dat u kiest):
c die WEL mee te verzekeren c die NIET mee te verzekeren

10B. AMBULANTE VERZORGING (verzorging buiten een ziekenhuisopname of een daghospitalisatie):

U wenst, bovenop de wettelijk voorziene tegemoetkoming:

c De terugbetaling van 50% van uw remgeld voor medische consultaties, bezoeken en technische prestaties,
de terugbetaling van 50% van uw geneesmiddelen en een tussenkomst in de aankoop van uw materiaal
(tandprothesen, oogzorg, hoorapparaten, …).

10C. TANDVERZORGING
c
✔ Wat betreft kosten voor tandzorg wilt u, bovenop de wettelijk voorziene tegemoetkoming,
terugbetalingen ontvangen voor preventieve en curatieve tandzorg, orthodontie, protheses, implantaten
en parodontologie.

11. Andere specifieke vereisten of behoeften:

U garandeert dat de gegevens in dit formulier juist zijn, en verklaart correct uw behoeften en verwachtingen te
hebben geformuleerd.
D. CONTACT MET ADVIES
Gebruik dit kader als u de aanvraag invult samen met een klantenadviseur. Hij of zij vult het eerste deel van dit vak in bij het
doornemen van de vragen. Enkel het tweede deel vult u als verzekeringsnemer in.

IN TE VULLEN DOOR DE KLANTENADVISEUR

Naam en voornaam van de klantenadviseur:

Op basis van voorafgaande analyse van de wensen en behoeften, adviseren we u volgend(e)

verzekeringsproduct(en) van de VMOB ‘MLOZ Insurance’ voor de verzekeringsnemer en verzekerde(n):

c Hospitalia Plus c Hospitalia Medium c Hospitalia c Waarborg Zware ziekten*

c Hospitalia Continuïteit c Hospitalia Ambulant c Dentalia Plus
* aansluiting bij de waarborg zware ziekten kan enkel indien men ook aangesloten is bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus

Indien dit verschillend is voor een of meerdere verzekeringsnemers, gelieve dit hierna te vermelden:

Naam en voornaam verzekerde(n)* Gekozen product(en)

Verzekeringsnemer A
Verzekerde B
Verzekerde C
Verzekerde D
Verzekerde E
Verzekerde F

Motivatie van de klantenadviseur m.b.t. aangeraden producten (verplicht in te vullen veld):

* overeenkomstig de volgorde onder KADER B

IN TE VULLEN DOOR DE VERZEKERINGSNEMER. VINK UW KEUZE AAN.

12. c Ik, de “verzekeringsnemer”, volg het bovenstaande advies en wens aan te sluiten bij het (de) aangeraden
verzekeringsproduct(en). Ik bevestig dat de inhoud van het verzekeringscontract dat ik gekozen heb,
overeenstemt met mijn wensen en behoeften en dat ik uitdrukkelijk geïnformeerd werd over de reikwijdte
en beperkingen van dit (deze) verzekeringsproduct(en). De algemene voorwaarden en de infofiche(s) van
het (de) verzekeringsproduct(en) werden samen met de klantenadviseur op papier of op de website
overlopen. Ik heb hiervan een exemplaar ontvangen, samen met alle nodige bijkomende informatie en werd
verwezen naar de exacte plaats op de website waar deze te raadplegen zijn.

13. c Ik, de “verzekeringsnemer”, volg het bovenstaande advies niet.

(Ga verder naar kader E)
 E. CONTACT ZONDER ADVIES OF NIET GEVOLGD ADVIES
Vul dit gedeelte in als u geen contact had met een klantenadviseur (contact in een kantoor) of als u kiest voor (een) ander(e)
product(en) dan wat de klantenadviseur u voorstelde. Vink uw keuze aan.

14. c
✔ Ik, de “verzekeringsnemer”, heb de behoefteanalyse zelf ingevuld zonder advies van een klantenadviseur. Ik
heb uitdrukkelijk kennis genomen van de algemene voorwaarden en de infofiche(s) van het (de)
verzekeringsproduct(en) via een geschreven document of via de website over de reikwijdte en beperkingen
van het (de) verzekeringsproduct(en) die overeenstemmen met de wensen en behoeften.

15. c Ik, de “verzekeringsnemer”, volg het bovenstaande advies niet en wens aan te sluiten bij de volgende
verzekeringsproduct(en). Ik bevestig dat de inhoud van het verzekeringscontract dat ik gekozen heb,
overeenstemt met mijn wensen en behoeften en dat ik uitdrukkelijk geïnformeerd werd over de reikwijdte
en beperkingen van dit (deze) verzekeringsproduct(en). De algemene voorwaarden en de infofiche(s) van
het (de) verzekeringsproduct(en) werden samen met de klantenadviseur op papier of op de website
overlopen. Ik heb hiervan een exemplaar ontvangen, samen met alle nodige bijkomende informatie en werd
verwezen naar de exacte plaats op de website waar de algemene voorwaarden te raadplegen zijn.

16. Ik, de “verzekeringsnemer” en verzekerde(n), wil(len) aansluiten bij het (de) volgende verzekeringsproduct(en):
c Hospitalia Plus c Hospitalia Medium c Hospitalia c Waarborg Zware ziekten*
c Hospitalia Continuïteit c Hospitalia Ambulant ✔ Dentalia Plus
c
* aansluiting bij de waarborg zware ziekten kan enkel indien men ook aangesloten is bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus

als u het gegeven advies niet hebt gevolgd, vermeld dan hieronder de reden:

17. Indien dit verschillend is voor één of meerdere verzekerde(n), gelieve dit hierna te vermelden:

Naam en voornaam verzekerde(n)* Gekozen product(en)

Verzekeringsnemer A MATTHIJS DRIES
Verzekerde B
Verzekerde C
Verzekerde D
Verzekerde E
Verzekerde F

* overeenkomstig de volgorde onder KADER B

18. Ingevuld te: op ...... / ...... / ............

19. Verzekeringsnemer* Handtekening

MATTHIJS DRIES

* verplicht in te vullen

Handtekening klantenadviseur

Door de ondertekening van deze aanvraag, bevestig ik dat ik heb kennisgenomen van de informatie betreffende verwerking van
persoonsgegevens op pagina 6 van dit document. Ik verbind mij ertoe om de statuten van de VMOB na te leven. Iedere weglating
of opzettelijk onjuiste verklaring zal tot nietigheid van de aansluiting leiden. Voor elke kandidaat-verzekerde voor de aansluiting
bij de producten Hospitalia en de waarborg zware ziekten voeg ik, onder gesloten omslag ter attentie van de Medisch Adviseur, een
individuele medische vragenlijst bij. Ik aanvaard dat de VMOB MLOZ Insurance rechtstreeks contact opneemt met mijn ziekenfonds
of met de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen om mijn terugbetalingen te optimaliseren op basis van de gegevens die
zij ontvangen hebben in het kader van de verplichte en de aanvullende verzekering.
Helan Onafhankelijk ziekenfonds, Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk, verzekeringsagent (CDZ-nr. 5006c) voor "MLOZ Insurance", de VMOB van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (voor de takken 2 en
18), (Lenniksebaan 788a, 1070 Brussel, RPR Brussel (422.189.629, n° CDZ 750/01)
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (Partenamut - Freie Krankenkasse - Helan Onafhankelijk ziekenfonds). Erkend onder het CDZ-codenummer
750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. Hoofdzetel: Lenniksebaan 788A, 1070 Brussel - België (RPR Brussel) -
www.mloz.be - Ondernemingsnummer: 422.189.629
HOE VUL IK HET FORMULIER VOOR EEN AANVRAAG VOOR AANSLUITING OF PRODUCTWIJZIGING IN?
De verzekeringsnemer die wil aansluiten (of aangesloten wil blijven) bij de VMOB (Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge
Bijstand) ‘MLOZ Insurance’, kan dit enkel op voorwaarde dat hij bij de aanvullende diensten aangesloten is bij een van de volgende
3 afdelingen: Partenamut (509) - Freie Krankenkasse (515) - Helan (526), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de
Onafhankelijke Ziekenfondsen.
U kiest:
= de dekking voor hospitalisatie: Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus, de Waarborg Zware Ziekten, Hospitalia Continuïteit
= de dekking ambulante zorg Hospitalia Ambulant
= de dekking tandzorg Dentalia Plus.
Vul een medische vragenlijst in voor een aansluiting bij de producten Hospitalia en de Waarborg Zware Ziekten.
OPGELET: voor elke verzekerde moet een medische vragenlijst ingevuld worden. Stuur al deze documenten naar uw ziekenfonds. Er
moet geen medische vragenlijst ingevuld worden voor Dentalia Plus en ook niet voor een overstap van de dekking van
“Hospitalia Medium” naar “Hospitalia” en van “Hospitalia Plus” naar “Hospitalia Medium”, ”Hospitalia” of “Hospitalia
Continuïteit”.
De communicatietalen van de VMOB zijn Nederlands, Frans en Engels.
RECHT OP TERUGBETALINGEN
Om een terugbetaling te kunnen krijgen, moet u een wachttijd van 6 maanden doorlopen, die begint te lopen op de
aansluitingsdatum bij het product. Een 12 maanden durende wachttijd is voorzien voor Dentalia Plus voor de vergoeding van
protheses, implantaten en orthodontie. Er is geen wachttijd in het geval van een ongeval, onder voorbehoud van goedkeuring van
de medisch adviseur van de VMOB.
De pasgeborene hoeft geen wachttijd te vervullen, indien de wachttijd van de ouders beëindigd is vóór de geboorte (+
uitzonderingen). In geval van aansluiting bij een product van de VMOB, na een gelijkaardige verzekering, kan de wachttijd geschrapt
worden, volgens de in de statuten vermelde voorwaarden. Er wordt geen terugbetaling toegekend voor een ziekenhuisopname die
begint tijdens deze wachttijd.
In geval van vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand (zoals zwangerschap) die bestaat op de datum van aansluiting en die
een ziekenhuisopname veroorzaakt, is er, voor zover de wachttijd vervuld is, een beperkte tegemoetkoming met uitsluiting van de
kamer- en honorariumsupplementen in een eenpersoonskamer voor Hospitalia, Hospitalia Medium en Hospitalia Plus, en voor
Hospitalia Ambulant, door een weigering van de terugbetaling van de ambulante verstrekkingen die te maken hebben met die
ziekte, aandoening of toestand.
In geval van bevalling tijdens de eerste 9 maanden van aansluiting bij het product, zal de bevalling beschouwd worden als het
resultaat van een vooraf bestaande toestand. In dat geval, zullen de hospitalisatiekosten ten laste genomen worden, voor zover de
algemene wachttijd vervuld is, met uitsluiting van kamer- en honorariumsupplementen, wanneer de verzekerde persoon kiest voor
een verblijf in een eenpersoonskamer. Deze beperking is echter niet van toepassing indien de bevalling gebeurt na 9 maanden
gecumuleerde aansluiting bij een gelijkaardige ziekenfondsverzekering en de verzekering Hospitalia samen.
REGELS VOOR DE BETALING VAN DE PREMIES
De premie is betaalbaar per kwartaal, halfjaar of jaar. Betaling per maand is mogelijk, mits bankdomiciliëring. Zij dient
vooruitbetaald te worden, dit wil zeggen in ontvangst genomen vóór de 1e dag van de eerste maand van het trimester, semester of
jaar of, in geval van maandelijkse domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of
het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn premies niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per
aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd wordt om zijn premies te betalen binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die
volgt op de deponering van het aangetekend schrijven bij de post. Deze aanmaning informeert hem over de schorsing van de
waarborg, indien hij niet op tijd betaalt. De aanmaning vormt het uitgangspunt van de termijn van 45 dagen die zal uitmonden in
zijn ontslag van rechtswege.

Onderstaande aansluitingsaanvraag is een verzekeringsvoorstel dat noch de kandidaat-verzekeringnemer noch de VMOB verbindt
tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking met zich mee. Binnen de
dertig dagen te dateren vanaf de ontvangst van het door u ingevulde voorstel, zal de VMOB u per brief op de hoogte brengen van:
= ofwel de aanvaarding via de aanvaardingsbrief (hierna begint de verzekeringsovereenkomst te lopen op de eerste dag van de
maand die volgt op de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en de ‘Medische
vragenlijst’ ontvangen heeft), met of zonder beperkingen voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand;
= ofwel haar wens om, op vraag van de Medisch Adviseur van de VMOB, bijkomende informatie te bekomen op basis van de
medische vragenlijst.
In het geval van een aanvraag voor bijkomende informatie, beschikt u over een termijn van vijfenveertig dagen om er gevolg aan te
geven. Als deze termijn gerespecteerd wordt en er al dan niet een beperking van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziekte,
aandoening of toestand voorzien wordt, dan begint de verzekeringsovereenkomst te lopen op de eerste dag van de maand die volgt
op de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en de ‘Medische vragenlijst’
ontvangen heeft.
Als deze termijn niet gerespecteerd wordt, dan zal de verzekeringsovereenkomst toch beginnen lopen op de eerste dag van de
maand die volgt op de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en de ‘Medische
vragenlijst’ ontvangen heeft met een beperking van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand die
vermeld staat op de medische vragenlijst.
Conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de Bescherming van Gegevens (GDPR) worden uw gegevens verwerkt door de VMOB
MLOZ Insurance, die optreedt als verwerkingsverantwoordelijke en door je ziekenfonds, als haar agent en verwerker, voor het beheer van uw
verzekeringscontracten. Ons beleid inzake de persoonlijke levenssfeer is beschikbaar via de volgende link:
https://www.mloz.be/nl/content/privacy-mloz-insurance of op aanvraag per brief.
Medische vragenlijst
Breng dit formulier volledig ingevuld binnen in je
kantoor of stuur het op naar:
Helan Onafhankelijk ziekenfonds, Boomsesteenweg 5,
2610 Wilrijk
Onafhankelijk Meer info? www.helan.be
ziekenfonds

VERTROUWELIJK! Vul één medische vragenlijst in per verzekerde. Voor kinderen jonger dan 18 jaar, vult de wettelijke
vertegenwoordiger het formulier in. De medische vragenlijst kan pas onderzocht worden als iedere vraag beantwoord is.

Naam: MATTHIJS Rijksregisternummer: 98120228749

Voornaam: DRIES (of kleefbriefje van uw ziekenfonds)
Geboortedatum: 02/12/1998
Gekozen dekking: c
✔ Hospitalia c Hospitalia Ambulant
c Hospitalia Medium c Hospitalia Continuïteit
c Hospitalia Plus ✔ Waarborg Zware Ziektes
c

ALGEMENE INFORMATIE JA NEEN

Kruis ‘ja’ of ‘neen’ aan, en vul zo nodig aan. = Aangeboren hartafwijking c c
JA NEEN Zo ja, welke? .....................................................................
c c = Andere aandoening c c
= Werd u de laatste 24 maanden
opgenomen in het ziekenhuis? Zo ja, welke? .....................................................................
Zo ja, waarvoor? Aandoeningen van het ademhalingsstelsel
............................................................................................ Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN
= Astma c c
= Is er een ziekenhuisopname gepland? c c
= Chronische bronchitis c c
Zo ja, waarvoor? = Emfyseem c c
............................................................................................ = Andere aandoening c c
Wanneer? ..........................................................................
Zo ja, welke? .....................................................................
= Is er een ambulante behandeling c c Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel
gepland? (= zonder ziekenhuisopname) Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN
Bv. een reeks zittingen bij de kinesist, logopedist, = Ziekte van Crohn c c
tandarts, ... = Colitis ulcerosa c c
Zo ja, waarvoor? = Pancreasontsteking c c
............................................................................................ = Levercirrose c c
Wanneer? .......................................................................... = Andere aandoening c c
Zo ja, welke? .....................................................................
= Neemt u regelmatig geneesmiddelen? c c
Zo ja, waarvoor? Aandoeningen van nier- en urinewegen en
............................................................................................ geslachtsorganen
Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN
............................................................................................
= Nierstenen c c
............................................................................................
= Polycystische nieren c c
............................................................................................
= Nierinsufficiëntie/nierdialyse c c
= Voor vrouwen: bent u zwanger? c c = Prostaatprobleem c c
= Aandoening van baarmoeder/eileiders c c
SPECIFIEKE GEZONDHEIDSINFORMATIE
Kruis ‘ja’ of ‘neen’ aan, en vul zo nodig aan. = Andere aandoening c c
Zo ja, welke? .....................................................................
Hart- en vaatziekten
Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN Aandoeningen van spieren, beenderen en gewrichten
= Hartinfarct c c Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN
= Hartritmestoornissen c c = Arthrose

= Hartklepaandoening c c = Heup c c
= Aandoening van de slagaders c c = Knie c c
= Hoge bloeddruk c c = Andere plaats(en) .......................................................

= Hersenbloeding/hersentrombose c c = Reumatische aandoening c c

= Discushernia c c

A038011D0000000732515700
*A038011D0000000732515700*
 Naam: MATTHIJS
Voornaam: DRIES Geboortedatum: 02/12/1998

Aandoeningen van spieren, beenderen en gewrichten Specifieke aandoeningen

(vervolg) Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN
Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN = Obesitas (BMI >=30) c c
= Spierziekte c c BMI = gewicht in kg : (lengte in m X lengte in m)
Zo ja, welke? .....................................................................
= Aangeboren afwijkingen aan beenderen/ c c Zo ja, wat is uw huidige gewicht? ...........kg
gewrichten wat is uw lengte ............cm
Zo ja, welke? .....................................................................
c c = Diabetes c c
= Osteoporose (botontkalking)
Zo ja, gebruikt u insuline? c c
= Andere aandoening c c
Zo ja, welke? ..................................................................... = Chronische hepatitis c c
Neurologische en psychische aandoeningen = HIV-positiviteit / aids c c
Lijdt u of hebt u geleden aan: JA NEEN = Kwaadaardige aandoening (kanker) c c
= Epilepsie c c Zo ja, aan welk orgaan? .....................................................
= Multiple sclerose c c Zo ja, wanneer werd de diagnose gesteld?
= Ziekte van Parkinson c c ............................................................................................
= Ziekte van Alzheimer c c Wordt of werd u behandeld met:
= Verslaving aan drugs c c = Radiotherapie c c
= Verslaving aan alcohol c c = Chemotherapie c c
= Andere neurologische of psychische c c Zo ja, wanneer ..................................................................
aandoening
Hebt u de volgende ingreep ondergaan?
Zo ja, welke? .....................................................................
= Orgaantransplantatie c c
Aandoeningen van oog, oor, mond, neus en keel Zo ja, van welk orgaan? .....................................................
= Gespleten lip en/of verhemelte c c
= Andere aandoeningen van mond-kaak- c c = Lijdt u of hebt u geleden aan een
aangezicht aandoening die nog niet vermeld werd? c c
Zo ja, welke? ..................................................................... Zo ja, welke? ......................................................................
= Aandoening van de ogen c c
Zo ja, welke? .....................................................................
= Gehoorproblemen c c
Zo ja, welke? .....................................................................
= Andere aandoening c c
Zo ja, welke? .....................................................................

Ik, ondergetekende, verklaar dat ik op bovenstaande vragen een antwoord gegeven heb zonder enige opzettelijke weglating of
fout. Ik ben mij ervan bewust dat iedere valse verklaring in mijn antwoorden kan leiden tot het verlies van het recht op de
terugbetalingen van de VMOB ‘MLOZ Insurance’.
Opgemaakt te: , op ...... / ...... / ............
Handtekening:

Recht op terugbetalingen
Om onze terugbetalingen te kunnen genieten, moet er een wachttijd er een beperkte tegemoetkoming: uitsluiting van de kamer- en
van zes maanden vervuld worden die begint te lopen op de honorariumsupplementen voor een verblijf in een eenpersoonskamer,
aansluitingsdatum. Er is geen wachttijd voor een ongeval, mits voor Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus (als de wachttijd
toestemming van de medisch adviseur Hospitalia. Pasgeborenen beëindigd is) en voor Hospitalia Ambulant, waarbij er geen
hoeven geen wachttijd te vervullen als de wachttijd van de ouders terugbetaling is van de ambulante verstrekkingen in verband met die
afgelopen is vóór zijn geboorte en als de inschrijving gebeurd is binnen ziekte, aandoening of toestand.
de 3 maanden na de geboorte (+ uitzonderingen). In geval van bevalling tijdens de eerste 9 maanden van aansluiting bij
In geval van aansluiting bij het product Hospitalia, Hospitalia Medium het product, kan de bevalling beschouwd worden als het resultaat van
of Hospitalia Plus en de waarborg Zware Ziektes na een gelijkaardige een vooraf bestaande toestand. In dat geval zullen de
hospitalisatieverzekering, kan de wachttijd afgeschaft worden volgens hospitalisatiekosten ten laste genomen worden, voor zover de
de in de statuten vermelde voorwaarden. Er wordt geen terugbetaling algemene wachttijd vervuld is, met uitsluiting van de kamer- en
toegekend voor een ziekenhuisopname die begint tijdens deze honorariumsupplementen, wanneer de verzekerde kiest voor een
wachttijd. verblijf in eenpersoonskamer. Deze beperking is echter niet van
In geval van een ziekte, aandoening of toestand (zoals zwangerschap) toepassing indien de bevalling gebeurt na 9 maanden gecumuleerde
die bestaat op de datum van aansluiting of overgang van het ene aansluiting bij een gelijkaardige ziekenfondsverzekering en de
product naar het andere en die een ziekenhuisopname veroorzaakt, is verzekering Hospitalia samen.
Conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de Bescherming van Gegevens (GDPR) worden uw gegevens verwerkt door de VMOB
MLOZ Insurance, die optreedt als verwerkingsverantwoordelijke en door je ziekenfonds, als haar agent en verwerker, voor het beheer van uw
verzekeringscontracten. Ons beleid inzake de persoonlijke levenssfeer is beschikbaar via de volgende link: https://www.mloz.be/nl/content/privacy-
mloz-insurance of op aanvraag per brief.
Helan Onafhankelijk ziekenfonds is verzekeringsagent (CDZ-nr. 5006c) voor "MLOZ Insurance", de VMOB van de Onafhankelijke Ziekenfondsen,
(Lenniksebaan 788a, 1070 Brussel - RPR Brussel 422.189.629) erkend onder nr. CDZ 750/01 (voor de takken 2 en 18).
Mandaat Europese domiciliëring
Onafhankelijk ziekenfonds
Bezorg ons uw document digitaal.
Laad een leesbare foto of scan op via
www.helan.be/domiciliering, zo ontvangen we het meteen.
Of stuur het per post naar Helan Onafhankelijk ziekenfonds,
Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk.

Kies voor zekerheid en gemak: kies voor domiciliëring!

= U geniet de zekerheid en de garantie dat uw dossier in orde blijft.

Met een domiciliëring betaalt u het juiste bedrag stipt op tijd.
= Uw betaling gebeurt automatisch: u wint dus tijd en uw dossier is altijd in orde.
= Uw betaling wordt maandelijks uitgevoerd: u betaalt dus telkens een kleiner bedrag.
= Jaarlijks ontvangt u een duidelijk overzicht van de bedragen en data van de inningen.
= Een domiciliëring laat ons toe om samen met u een hoop papier te besparen en zo een milieubewuste aaanpak te
stimuleren.

Door dit mandaat te ondertekenen, laat u toe dat Helan Onafhankelijk ziekenfonds (Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk,
Nr. Schuldeiser: BE66ZZZ0411696011) instructies naar uw bank zendt om uw rekening te debiteren; en dat uw bank
uw rekening debiteert overenkomstig de opdracht van Helan Onafhankelijk ziekenfonds.

= Beschrijving contract: bijdragen of verschuldigde premies voor alle verzekeringen en diensten die door Helan
Onafhankelijk ziekenfonds
worden aangeboden.
= Type inning: terugkerend

Persoonlijke gegevens (Kleef hier een witte kleefzegel of vul in)

Klantnummer (vermeld op kleefzegel): 0810001625521
Naam: Matthijs Voornaam: Dries
Straat: Keiberg Nr: 12 bus:
Postcode + gemeente: 9230 Wetteren

Rekeningnummer IBAN: BE48739016977627

Indien buitenlands rekeningnummer: BIC:

Datum: ...... / ...... / ............ Plaats:

Handtekening U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw bank

naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugbetaling moet gebeuren
binnen de 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd
gedebiteerd. Door het tekenen van dit document bevestigt u dat de
informatie correct is en aanvaardt u het mandaat. Na het activeren van
het domiciliëringsmandaat zal Helan Onafhankelijk ziekenfonds aan u
het mandaatnummer communiceren. Op elk moment kunt u kiezen om
de domiciliëring stop te zetten.

L030011D0000000732515800
*L030011D0000000732515800*
 AANVRAAG VOOR EEN NIEUWE
AANSLUITING OF PRODUCTWIJZIGING
Voor het beëindigen van uw verzekeringscontract(en) gebruikt u een ontslagformulier

A. CONTACTGEGEVENS VERZEKERINGSNEMER (1 aansluitingsaanvraag per gerechtigde)

1. Naam
MATTHIJS
Voornaam
DRIES
Telefoonnr. 0
E-mail adres
dries.matthijs@hotmail.com

Rijksregisternummer
98120228749
of
Kleefbriefje ziekenfonds aanbrengen

2. Ik wens de communicatie over de aangegane verzekering (facturen, contractuele informatie, algemene informatie, ...) als volgt
te ontvangen:
c elektronisch (via mail, Mijn Helan, raadpleging op de website, ...) voor zover de documenten digitaal beschikbaar zijn
c op papier

3. FINANCIËLE REKENING VOOR DE TERUGBETALINGEN

IBAN BE48739016977627
BIC

Betaling van de premies per c bankdomiciliëring c bankoverschrijving

Frequentie van betaling c jaar c halfjaar c kwartaal c maand (mits bankdomiciliëring)

4. BETALER (in te vullen, indien deze verschilt van de verzekeringsnemer)

Naam, Voornaam

Straat Nr Bus

Postcode Gemeente

A023111D0000000732515900
*A023111D0000000732515900*
B. VERZEKERINGSNEMER EN VERZEKERDE(N)
(in te vullen door alle te verzekeren personen, ook de verzekeringsnemer)

5. Naam en voornaam verzekerde(n) Geboortedatum

Verzekeringsnemer A MATTHIJS DRIES 02/12/1998
Verzekerde B
Verzekerde C
Verzekerde D
Verzekerde E
Verzekerde F

C. BEHOEFTEANALYSE VOOR DE VERZEKERINGSNEMER EN VERZEKERDE(N)

VERMELD ONDER KADER B

Voor een verzekering bij de verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand 'MLOZ Insurance'.
Deze analyse moet altijd voorafgaand aan de aansluiting gebeuren: Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus,
Waarborg Zware Ziekten en Hospitalia Continuïteit (8A) - Dentalia Plus (8B) - Hospitalia Ambulant (8C).

Om een passende verzekering te kunnen voorstellen, maken we een analyse van uw wensen en behoeften op basis van
volgende vragen. We vestigen hierbij de aandacht op het risico van onderverzekering, oververzekering, meervoudige
verzekering en een verkeerde verzekeringsdekking. Ons ziekenfonds heeft het statuut van verzekeringsagent die verbonden is
met VMOB 'MLOZ Insurance' waardoor we enkel verzekeringscontracten van deze VMOB kunnen voorstellen.

6. U bent reeds gedekt door een verzekering:

Naam verzekeraar* Naam product*
c Hospitalisatie
c Ambulante zorg
c Tandzorg
* facultatief

7. Indien dit verschillend is voor de verzekeringsnemer of één van de verzekerde(n), gelieve dit hierna te vermelden:
c Hospitalisatie
c Ambulante zorg
c Tandzorg
Aandachtspunten:
Indien u een hospitalisatieverzekering heeft bij een andere verzekeraar, maar u heeft nu een nieuwe voorafbestaande
aandoening, dan kunnen, op basis van de medische vragenlijst, de honoraria- en kamersupplementen bij een verblijf in een
eenpersoonskamer uitgesloten worden van betaling.
U weet dat een bevalling slechts zal worden terugbetaald na 9 maanden van lidmaatschap bij onze hospitalisatieproducten. Na
6 maanden wachttijd wordt een terugbetaling voorzien, behalve voor de kamer- en honorariumsupplementen in een
eenpersoonkamer.
 U wilt verzekerd worden voor één of meerdere producten:
8 A. HOSPITALISATIE
c U bent gedekt door een collectieve hospitalisatieverzekering via uw werkgever. U verkiest een continue dekking en dus
zekerheid als uw huidige verzekering stopt (bijvoorbeeld bij ontslag, verandering van werk of pensioen). Bij het
beëindigen van uw collectieve hospitalisatieverzekering kunt u aansluiten zonder nieuwe wachttijd, zonder nieuwe
medische vragenlijst en zonder leeftijdsgebonden meerprijs bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus.
Bovendien wilt u genieten van terugbetalingen voor opnamekosten van maximum 50 euro per dag in aanvulling op uw
groepsverzekering. (Ga verder naar kader 8B)
Stemt overeen met Hospitalia Continuïteit
In het geval van een ziekenhuisopname geeft u de voorkeur aan volgend kamertype:
c eenpersoonskamer Stemt overeen met Hospitalia Plus / Hospitalia Medium
c twee- of meerpersoonskamer Stemt overeen met Hospitalia
Voor de terugbetaling van honorariumsupplementen tijdens een ziekenhuisopname geeft u de voorkeur aan het volgende
terugbetalingspercentage (beantwoord deze vraag alleen als u 'eenpersoonskamer' gekozen hebt als kamertype):
c 200% ten opzichte van het overeenkomstentarief Stemt overeen met Hospitalia Medium
c 300% ten opzichte van het overeenkomstentarief Stemt overeen met Hospitalia Plus
Wat betreft zorg voor en na een ziekenhuisopname, wilt u een waarborg die kosten (beantwoord deze vraag alleen als u
'twee- of meerpersoonskamer' gekozen hebt als kamertype):
c 30 dagen voorzorg en 90 dagen nazorg vergoedt Stemt overeen met Hospitalia
c 60 dagen voorzorg en 180 dagen nazorg vergoedt Stemt overeen met Hospitalia Medium
Wat betreft de kosten ten gevolge van een zware ziekte, kiest u ervoor om (beantwoord deze vraag ongeacht het type
kamer dat u kiest):
c die WEL mee te verzekeren voor de waarborg zware ziekten
c die NIET mee te verzekeren voor de waarborg zware ziekten
8 B. TANDVERZORGING
c U wenst, bovenop de wettelijk voorziene tegemoetkoming:
Een terugbetaling van maximaal 100% van het bedrag ten laste voor preventieve tandzorg; terugbetalingen voor
curatieve tandzorg, prothesen, implantaten en parodontologie tot 80% van het bedrag ten laste en terugbetalingen tot
60% van het bedrag ten laste van uw orthodontische behandeling.
Stemt overeen met Dentalia Plus
8 C. AMBULANTE VERZORGING (verzorging buiten een ziekenhuisopname of een daghospitalisatie)
c U wenst, bovenop de wettelijk voorziene tegemoetkoming:
De terugbetaling van 50% van uw remgeld voor medische consultaties, bezoeken en technische prestaties, de
terugbetaling van 50% van uw geneesmiddelen en een tussenkomst in de aankoop van uw materiaal (tandprothesen,
oogzorg, hoorapparaten, ...).
Stemt overeen met Hospitalia Ambulant
9. Andere specifieke vereisten of behoeften:

U garandeert dat de gegevens in dit formulier juist zijn, en verklaart correct uw behoeften en verwachtingen te hebben
geformuleerd.
D. CONTACT MET GEVOLGD OF NIET GEVOLGD ADVIES
U hebt contact gehad met een klantenadviseur van het ziekenfonds, waarmee u deze vragenlijst hebt doorgenomen.
Deze kader wordt ingevuld naargelang u al dan niet kiest voor het (de) door de klantenadviseur voorgestelde product(en).
Indien u geen contact heeft gehad met een klantenadviseur van het ziekenfonds, ga dan verder naar kader E.

IN TE VULLEN DOOR DE KLANTENADVISEUR

Naam en voornaam
van de klantenadviseur:
Op basis van voorafgaande analyse van de wensen en behoeften, adviseren we u volgend(e) verzekeringsproduct(en) van de
VMOB 'MLOZ Insurance' voor de verzekeringsnemer en verzekerde(n):
c Hospitalia Plus c Hospitalia Medium c Hospitalia
c Waarborg Zware Ziekten*
* aansluiting bij de waarborg zware ziekten kan enkel indien met ook aangesloten is bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus
c Hospitalia Continuïteit c Hospitalia Ambulant c Dentalia Plus
Indien dit verschillend is voor één of meerdere verzekerde(n), gelieve dit hierna te vermelden:
Naam en voornaam verzekerde(n) Gekozen product(en)
Verzekeringsnemer A

Verzekerde B

Verzekerde C

Verzekerde D

Verzekerde E

Verzekerde F

Motivatie van de klantenadviseur m.b.t. aangeraden producten (verplicht in te vullen veld):

IN TE VULLEN DOOR DE VERZEKERINGSNEMER. VINK UW KEUZE AAN

10. c Ik, de "verzekeringsnemer", volg het bovenstaande advies en wens aan te sluiten bij het (de) aangeraden
verzekeringsproduct(en). Ik bevestig dat de inhuod van het verzekeringscontract dat ik gekozen heb, overeenstemt met
mijn wensen en behoeften en dat ik uitdrukkelijk geïnformeerd werd over de reikwijdte en beperkingen van dit (deze)
verzekeringsproduct(en). De algemene voorwaarden en de infofiche(s) van het (de) verzekeringsproduct(en) werden
samen met de klantenadviseur op papier of op de website overlopen. Ik heb hiervan een exemplaar ontvangen, samen
met alle nodige bijkomende informatie en werd verwezen naar de exacte plaats op de website waar deze te raadplegen
zijn.
11. c Ik, de "verzekeringsnemer", volg het bovenstaande advies niet. Ik, de "verzekeringsnemer" en verzekerde(n)
bevestig(en) uitdrukkelijk te willen aansluiten bij het (de) volgende verzekeringsproduct(en):
c Hospitalia Plus c Hospitalia Medium c Hospitalia
c Waarborg Zware Ziekten*
* aansluiting bij de waarborg zware ziekten kan enkel indien met ook aangesloten is bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus
c Hospitalia Continuïteit c Hospitalia Ambulant c Dentalia Plus
Ik bevestig dat de inhoud van het verzekeringscontract dat ik gekozen heb, overeenstemt met mijn wensen en behoeften
en dat ik uitdrukkelijk geïnformeerd werd over de reikwijdte en beperkingen van dit (deze) verzekeringsproduct(en). De
algemene voorwaarden en de infofiche(s) van het (de) verzekeringsproduct(en) werden samen met de klantenadviseur op
papier of op de website overlopen. Ik heb hiervan een exemplaar ontvangen, samen met alle nodige bijkomende
informatie en werd verwezen naar de exacte plaats op de website waar deze te raadplegen zijn.
Als u het gegeven advies niet hebt gevolgd, vermeld hieronder de reden:
 E. AANSLUITING ZONDER CONTACT
Vul deze kader in als u géén contact had met een klantenadviseur.
Vink uw keuze aan.

12. c Ik, de "verzekeringsnemer", heb de behoefteanalyse zelf ingevuld zonder advies van een klantenadviseur. Ik heb
uitdrukkelijk kennis genomen van de algemene voorwaarden en de infofiche(s) van het (de) verzekeringsproduct(en) via
een geschreven document of via de website over de reikwijdte en beperkingen van het (de) verzekeringsproduct(en)
die overeenstemmen met de wensen en behoeften.

Ik, de "verzekeringsnemer" en verzekerde(n), wil(len) aansluiten bij het (de) volgende verzekeringsproduct(en):
c Hospitalia Plus c Hospitalia Medium c Hospitalia
c Waarborg Zware Ziekten*
* aansluiting bij de waarborg zware ziekten kan enkel indien met ook aangesloten is bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus
c Hospitalia Continuïteit c Hospitalia Ambulant c Dentalia Plus
13. Indien dit verschillend is voor één of meerdere verzekerde(n), gelieve de productkeuze hierna te vermelden:
Naam en voornaam verzekerde(n) Gekozen product(en)
Verzekeringsnemer A

Verzekerde B

Verzekerde C

Verzekerde D

Verzekerde E

Verzekerde F

14. Ingevuld te .............................................., op .............................

Verzekeringsnemer* Handtekening

MATTHIJS DRIES

Handtekening klantenadviseur

* verplicht in te vullen

Door de ondertekening van deze aanvraag bevestig ik dat ik heb kennisgenomen van de informatie betreffende verwerking van persoonsgegevens op pagina 6 van dit
document. Ik verbind mij ertoe om de statuten van de VMOB na te leven. Iedere weglating of opzettelijk onjuiste verklaring zal tot nietigheid van de aansluiting
leiden. Voor elke kandidaat verzekerde voor de aansluiting bij de producten Hospitalia en de waarborg zware ziekten voeg ik, onder gesloten omslag ter attentie van
de Medisch Adviseur, een individuele medische vragenlijst bij. Ik aanvaard dat de VMOB MLOZ Insurance rechtstreeks contact opneemt met mijn ziekenfonds of met
de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen om mijn terugbetalingen te optimaliseren op basis van de gegevens die zij ontvangen hebben in het kader van de
verplichte en de aanvullende verzekering.

Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand MLOZ Insurance erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de
ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. Hoofdzetel: Lenniksebaan 788A - 1070 Brussel - België (RPR Brussel) - Ondernemingsnummer: 422.189.629.
HOE VUL IK HET FORMULIER IN VOOR EEN AANVRAAG VOOR AANSLUITING OF PRODUCTWIJZIGING?
De verzekeringsnemer die wil aansluiten (of aangesloten wil blijven) bij de VMOB (Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand) 'MLOZ
Insurance', kan dit enkel op voorwaarde dat hij bij de aanvullende diensten aangesloten is bij een van de volgende 3 afdelingen: Partenamut (509) -
Freie Krankenkasse (515) - Helan Onafhankelijk ziekenfonds (526), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
U kiest:
- de dekking voor hospitalisatie: Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus, de Waarborg Zware Ziekten, Hospitalia Continuïteit.
- de dekking ambulante zorg Hospitalia Ambulant.
- de dekking tandzorg Dentalia Plus.
Voor elke nieuwe aansluiting of productwijziging staat een klantenadviseur ter beschikking om de juiste oplossing voor uw situatie te kiezen.
Vul een medische vragenlijst in voor een aansluiting bij de producten Hospitalia en de Waarborg Zware Ziekten.
OPGELET: voor elke verzekerde moet een medische vragenlijst ingevuld worden. Stuur al deze documenten naar uw ziekenfonds.
Er moet geen medische vragenlijst ingevuld worden voor Dentalia Plus en ook niet voor een overstap van de dekking van "Hospitalia Medium" naar
"Hospitalia" en van "Hospitalia Plus" naar "Hospitalia Medium", "Hospitalia" of "Hospitalia Continuïteit".
De communicatietalen van de VMOB zijn Nederlands, Frans, Engels en Duits.

RECHT OP TERUGBETALINGEN
Om een terugbetaling te kunnen krijgen, moet u een wachttijd van 6 maanden doorlopen, die begint te lopen op de aansluitingsdatum bij het
product. Een 12 maanden durende wachttijd is voorzien voor Dentalia Plus voor de vergoeding van protheses, implantaten en orthodontie. Er is
geen wachttijd in het geval van een ongeval, onder voorbehoud van goedkeuring van de medisch adviseur van de VMOB.
De pasgeborene hoeft geen wachttijd te vervullen, indien de wachttijd van de ouders beëindigd is vóór de geboorte (+ uitzonderingen). In geval
van aansluiting bij een product van de VMOB, na een gelijkaardige verzekering, kan de wachttijd geschrapt worden, volgens de in de statuten
vermelde voorwaarden. Er wordt geen terugbetaling toegekend voor een ziekenhuisopname die begint tijdens deze wachttijd.
In geval van vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand (zoals zwangerschap) die bestaat op de datum van aansluiting en die een
ziekenhuisopname veroorzaakt, is er, voor zover de wachttijd vervuld is, een beperkte tegemoetkoming met uitsluiting van de kamer- en
honorariumsupplementen in een eenpersoonskamer voor Hospitalia, Hospitalia Medium en Hospitalia Plus, en voor Hospitalia Ambulant, door een
weigering van de terugbetaling van de ambulante verstrekkingen die te maken hebben met die ziekte, aandoening of toestand.
In geval van bevalling tijdens de eerste 9 maanden van aansluiting bij het product, zal de bevalling beschouwd worden als het resultaat van een
vooraf bestaande toestand. In dat geval, zullen de hospitalisatiekosten ten laste genomen worden, voor zover de algemene wachttijd vervuld is,
met uitsluiting van kamer- en honorariumsupplementen, wanneer de verzekerde persoon kiest voor een verblijf in een eenpersoonskamer. Deze
beperking is echter niet van toepassing indien de bevalling gebeurt na 9 maanden gecumuleerde aansluiting bij een gelijkaardige
ziekenfondsverzekering en de verzekering Hospitalia samen.

REGELS VOOR DE BETALING VAN DE PREMIES

De premie is betaalbaar per kwartaal, halfjaar of jaar. Betaling per maand is mogelijk, mits bankdomiciliëring. Zij dient vooruitbetaald te worden,
dit wil zeggen in ontvangst genomen vóór de 1e dag van de eerste maand van het trimester, semester of jaar of, in geval van maandelijkse
domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn premies niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven,
waarin hij gesommeerd wordt om zijn premies te betalen binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de deponering van het
aangetekend schrijven bij de post. Deze aanmaning informeert hem over de schorsing van de waarborg, indien hij niet op tijd betaalt. De
aanmaning vormt het uitgangspunt van de termijn van 45 dagen die zal uitmonden in zijn ontslag van rechtswege.

Onderstaande aansluitingsaanvraag is een verzekeringsvoorstel dat noch de kandidaat-verzekeringnemer noch de VMOB verbindt tot het sluiten
van de verzekeringsovereenkomst. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking met zich mee. Binnen de dertig dagen te dateren vanaf
de ontvangst van het door u ingevulde voorstel, zal de VMOB u per brief op de hoogte brengen van:
- ofwel de aanvaarding via de aanvaardingsbrief (hierna begint de verzekeringsovereenkomst te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op
de maand waarin de VMOB de 'Aanvraag voor een aansluiting' en de 'Medische vragenlijst' ontvangen heeft), met of zonder beperkingen voor de
vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand;
- ofwel haar wens om, op vraag van de Medisch Adviseur van de VMOB, bijkomende informatie te bekomen op basis van de medische vragenlijst.
In het geval van een aanvraag voor bijkomende informatie, beschikt u over een termijn van vijfenveertig dagen om er gevolg aan te geven. Als deze
termijn gerespecteerd wordt en er al dan niet een beperking van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand
voorzien wordt, dan begint de verzekeringsovereenkomst te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de
'Aanvraag voor een aansluiting' en de 'Medische vragenlijst' ontvangen heeft.
Als deze termijn niet gerespecteerd wordt, dan zal de verzekeringsovereenkomst toch beginnen lopen op de eerste dag van de maand die volgt op
de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een aansluiting of productwijziging’ en de 'Medische vragenlijst' ontvangen heeft met een beperking
van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand die vermeld staat op de medische vragenlijst.

Conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de Bescherming van Gegevens (GDPR) worden uw gegevens verwerkt door de VMOB
MLOZ Insurance, die optreedt als verwerkingsverantwoordelijke voor het beheer van uw ziekteverzekeringscontracten. Ons beleid inzake de
persoonlijke levenssfeer is beschikbaar op aanvraag per brief (MLOZ - DPO - Lenniksebaan 788A, 1070 Brussel) of via de volgende link:
https://www.mloz.be/nl/content/privacy-mloz-insurance