PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS KARAMA KEC. KALUMPANG
Alamat: Dusun Taman, Desa Karama, Kec. Kalumpang, Kab. Mamuju, Sulawesi Barat

Mamuju, Juli 2019

Nomor :
Lampiran : 4 lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Peralatan Kesehatan

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Karama, maka kami
memohon bantuan peralatan kesehatan untuk puskesmas. Adapun peralatan kesehatan yang
kami butuhkan terlampir.
Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan bantuan dari Bapak/Ibu diucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KARAMA

EVI RAHEL, S.ST

NIP. 197201112 199103 2 003
 DAFTAR PERALATAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN
NO NAMA PERALATAN YANG DIBUTUHKAN BANYAKNYA
1 Poli Umum
 Tensimeter 1 buah
 Stetoskop 1 buah
 Termometer 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Microtoa 1 buah
 Penlight 1 buah
 Teropong telinga 1 buah
 Palu pengukur reflex 1 buah
 Sudip lidah, logam, panjang 12 cm (Tongue Depressor) 1 buah
 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (With Foldable 1 buah
Stepstool)
 Meteran 1 buah
 Lemari alat 1 buah
 Meja instrument 1 buah
 Kursi kerja 1 buah
2. UGD
 Sterilisator 1 buah
 Tensimeter 1 buah
 Stetoskop 1 buah
 Thermometer 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Microtoa 1 buah
 Alat untuk mengeluarkan benda asing 1 buah
 Aplikator kapas THT 1 buah
 Bak instrument tertutup 3 buah
 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah
 Defibrillator 1 buah
 Tabung oksigen 1 buah
 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah
 Neck collar dewasa 1 buah
 Neck collar anak 1 buah
 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tajam 1 buah
 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tajam 1 buah
 Gunting pembalut (Lister) 1 buah
 Gunting pembuka jahitan 1 buah
 Kanula hidung 1 buah
 Tromol stainless 1 buah
 Pispot 1 buah
 Klem agrave, 14 mm 1 buah
 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah
 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar) 1 buah
 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 buah
 Korentang, penjepit sponge (Foerster) 1 buah
 Waskom bengkok 1 buah
 Waskom cekung 1 buah
 Waskom cuci 1 buah
 Nebulizer 1 buah
 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah
 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah
 Pinset chirurgis 1 buah
 Ambu bag anak-anak 1 buah
 Ambu bag dewasa 1 buah
 Sungkup silicon ukuran 0,1 dan 2 1 buah
  Scalpel, mata pisau bedah (no. 10) 1 buah
 Scalpel, tangkai pisau operasi 1 buah
 Sonde pengukur dalam luka 1 buah
 Stand lamp untuk tindakan 1 buah
 Standar infus 1 buah
 Brankar 1 buah
 Torniket karet 1 buah
 Lemari obat 1 buah
 Lemari instrument 1 buah
 Meja instrument 1 buah
 Meja tulis ½ biro 1 buah
 Kursi kerja 1 buah
3. Poli KIA/KB
 Tensimeter 1 buah
 Stetoskop 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Termometer 1 buah
 Dopler 1 buah
 Microtoa 1 buah
 Palu pengukur reflex 1 buah
 Pengukur panggul 1 buah
 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (With Foldable 1 buah
Stepstool)
 Lemari instrument 1 buah
 Meteran 1 buah
 Meja tulis ½ biro 1 buah
 Kursi kerja 1 buah
4. Ruang Bersalin
 Lemari instrument 1 buah
 Meja tulis ½ biro 1 buah
 Kursi kerja 1 buah
 Sterilisator 1 buah
 Meja ginekologi 1 buah
 Standar infus 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Tensimeter 1 buah
 Stetoskop 1 buah
 Termometer 1 buah
 Dopler 1 buah
 Bak instrument set (Gunting benang, gunting episiotomy, 1 set
gunting tali pusat, gunting verband, pinset anatomi, pinset
chirurgis, klem, kateter logam, ½ kocher, delee)
 Bak instrument tertutup 2 buah
 Bengkok kecil 2 buah
 Bengkok besar 2 buah
 Toples kapas 1 buah
 Suction 1 buah
 Torniket karet 1 buah
 Kom 1 buah
 Silinder korentang steril 1 buah
 Waskom bengkok 1 buah
 Waskom cuci 1 buah
 Celemek 1 buah
 Penutup kepala 1 buah
 Kacamata 1 buah
 Sepatu boot 1 buah
 Incubator 1 buah
  Infarm warmer 1 buah
 Tabung oksigen 1 buah
 Ambu bag bayi 1 buah
 Sungkup silicon ukuran 0,1 dan 2 1 buah
 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah
 Pispot 1 buah
5. Poli Gigi
 Dental unit 1 buah
 Sterilisator 1 buah
 Tensimeter 1 buah
 Stetoskop 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Termometer 1 buah
 Microtoa 1 buah
 Lemari instrument 1 buah
 Meja tulis ½ biro 1 buah
 Kursi kerja 1 buah
 Ekskavator spoon 2 buah
 Double ended applier and carver 2 buah
 Bein lurus besar 2 buah
 Bein lurus kecil 2 buah
 Bein bengkok 2 buah
 Bor intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand 1 set
Piece (Kecepatan tinggi) (round, inverted dan fissure)
 Bor intan Kontra Angle Hand Piece Conventional 1 set
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
 Polishing bur 1 set
 Handpiece high speed 1 buah
 Kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai 2 buah
 Tangkai untuk kaca mulut 2 buah
 Klem/Pemegang jarum jahit (Mathieu Standar) 1 buah
 Korentang, Penjepit sponge (Foerster) 1 buah
 Micromotor (Handpiece low speed) 1 buah
 Cryer distal 1 buah
 Cryer mesial 1 buah
 Periodontal probe 1 buah
 Skeler ultrasonic 1 buah
 Sonde lengkung 2 buah
 Sonde lurus 2 buah
 Set tang pencabutan dewasa 1 set
 Set tang pencabutan anak 1 set
 Scalpel, mata pisau bedah (besar) 1 buah
 Scalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 buah
 Scalpel, tangkai pisau operasi 1 buah
 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah
 Lampu spiritus 1 buah
 Lempeng kaca pengaduk semen 1 buah
 Waskom bengkok (Neirbeken) 2 buah
 Generator listrik 2000 watt 1 buah
6. Apotek
 Lemari obat etalase 1 buah
 Lemari narkotik (pintu 2 lapis) 1 buah
 Lemari psikotropik 1 buah
 Lumpang 2 buah
 Thermometer 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Meja peracikan 1 buah
  Meja penyiapan obat 1 buah
 Kursi kerja 1 buah
7. Laboratorium
 Lemari 1 buah
 Meja 1 buah
 Kursi 2 buah
 Lemari laci kecil (Plastik) 2 buah
 Jam Dinding 1 buah
 Mikropipet 20 ul 1 buah
 Centrifuge 1 buah
 Rotator 1 buah
 Tabung Vakum 1 set
 Tuniquet 1 buah
 Baju Lab. 2 buah
 Nesco Stick ( 3 Parameter ) 1 buah
 Timbangan 1 buah
 Lemari Pendingin 1 buah
 Celemek 1 buah
 Masker 1 buah
 Rak Pengering Slide 1 buah
 Lampu Spiritus 1 buah
 Deg Glass 1 set
 Objek Glass 1 set
 Rak Buku 5 buah
 Map 5 buah
 Improved Neubauer 1 set
 Hb Sahli 1 set
 Inventer 1set