STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)PATIANROWO

TAHUN 2018

SKOR 1 JIKA
JUMLAH
JUMLAH ADA, SKOR 0
NO JENIS PERALATAN MINIMAL KETERANGAN
YANG ADA JIKA TIDAK
PERALATAN
ADA

1 2 3 4 5 6
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah 0 0
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 0
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar,
3 1 set 0 0
Sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 0
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 1 1
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 0 0
7 Gunting Benang 2 buah 0 0
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1 1
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 0
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah 0 0
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah 1 1
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 1
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 0 0
14 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
15 Pengukur panjang badan 1 buah 1 1
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 0 0
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 0
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 0 0
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah 0 0
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah 0 0
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 0
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 0
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 0 0
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1 1
25 Standar infus 1 buah 0 0
26 Sterilisator 1 buah 0 0
27 Stetoskop 1 buah 1 1
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah 2 1
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah 2 1
30 Termometer 1 buah 1 1
31 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 1
33 Torniket karet 1 buah 0 0
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah 0 0
JUMLAH SKOR 13
PROSENTASE PENCAPAIAN 38.24

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Korcher 1 buah 0 0
2 Anuskop 3 buah 0 0
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 0 0
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1
5 Doppler 1 buah 1 1
6 Gunting Benang 1 buah 0 0
7 Gunting Verband 1 buah 0 0
8 Korcher Tang 1 buah 0 0
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 0
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 0 0

11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 1

12 Palu Refleks 1 buah 0 0

13 Pen Lancet 1 buah 0 0
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 0 0
 15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 0
16 Pinset Bedah 1 buah 0 0
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 0 0
18 Sonde mulut 1 buah 0 0
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 2 1
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 0 0
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 0 0
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 0
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 0 0
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 1
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 0 0
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 1 1

28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 1 0

29 Tampon Tang 1 buah 2 0

30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 3 1
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
33 Torniket Karet 1 buah 0 0
JUMLAH SKOR 10
PROSENTASE PENCAPAIAN 30.30

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0
4 Lampu periksa 1 buah 0
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 0
8 Stetoskop pediatric 1 buah 0 0
9 Termometer Anak 1 buah 1 1
10 Timbangan Anak 1 buah 1 1
11 Timbangan bayi 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 6
PROSENTASE PENCAPAIAN 54.55

IV. Set Pelayanan KB 1

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1
2 Implant Kit 1 buah 1 1
3 IUD Kit 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 3
PROSENTASE PENCAPAIAN 100.00

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 0 0
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 0
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 0 0
4 Tes Golongan Darah 1 0 0
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 0
TOTAL SKOR 0
PROSENTASE PENCAPAIAN 0

VI. Bahan Habis Pakai

1. Benang Silk Sesuai kebutuhan 1 1
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol 1 1
3. Chromic Catgut Sesuai kebutuhan 0 0
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan 0 0
5. Disposable Syringe, 10 cc Sesuai kebutuhan 0 0
6. Disposable Syringe, 3 cc Sesuai kebutuhan 1 1
7. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai kebutuhan 1 1
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 0 0
 9. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 0 0
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 0 0
11. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 0 0
12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0 0
13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0
14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan 0 0
15. Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah 1 1
16. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan 1 1
17. Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan 0 0
18. Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan 0 0
19. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan 0 0
TOTAL SKOR 6
PROSENTASE PENCAPAIAN 31.58

VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 0 0
2. Kasur 1 buah 1 1
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1
4. Pispot 2 buah 0 0
5. Sikat Tangan 1 buah 0 0
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 0
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 0 0
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 0 0
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 3
PROSENTASE PENCAPAIAN 33.33

VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 1 1
2. Lemari Peralatan 1 buah 1 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 0
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 66.67

IX. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 1 1
2. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan 1 1
3. Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan 1 1
4. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan 1 1
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan 1 1
TOTAL SKOR 5
PROSENTASE PENCAPAIAN
TOTAL PROSENTASE PENCAPAIAN

SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

PNS,
JUMLAH JUMLAH PNS, PNS, Belum
Pengalaman
NO JENIS PERALATAN MINIMAL TENAGA YANG Pengalaman Berpengala
kerja >2 Th
TENAGA ADA kerja >2 Th, man kerja,
SIP, SIB/STR,
SIP, Memiliki
PPGD, BCLS,
SIB/STR SIP/STR
BTCLS

X. Ketenagaan
1. Perawat 1 0
2. Bidan 1 2
3. Administrasi 1 0
SKOR 0 2 0
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 66.67
 STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)TIRTOBINANGUN
TAHUN 2018

SKOR 1 JIKA
JUMLAH
JUMLAH ADA, SKOR 0
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
YANG ADA JIKA TIDAK
KETERANGAN
PERALATAN
ADA
1 2 3 4 5 6
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah 0 0
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 1 1
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil,
3 1 set 0 0
Besar, Sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 0
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 0 0
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 0 0
7 Gunting Benang 2 buah 0 0
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 0 0
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 0
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah 0 0
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah 0 0
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 1
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 0 0
14 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
15 Pengukur panjang badan 1 buah 1 1
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 0 0
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 0
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 0 0
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah 0 0
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah 0 0
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 0
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 0
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 0 0
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1 1 Rusak
25 Standar infus 1 buah 0 0
26 Sterilisator 1 buah 0 0
27 Stetoskop 1 buah 1 1
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 0
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah 1 1
30 Termometer 1 buah 1 1
31 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 1
33 Torniket karet 1 buah 0 0
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah 0 0
JUMLAH SKOR 10
PROSENTASE PENCAPAIAN 29.41

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Korcher 1 buah 0 0
2 Anuskop 3 buah 0 0
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 0 0
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 0
5 Doppler 1 buah 1 1 rusak
6 Gunting Benang 1 buah 0 0
7 Gunting Verband 1 buah 0 0
8 Korcher Tang 1 buah 0 0
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 0 0
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 1 tanpa kursi
12 Palu Refleks 1 buah 0 0
13 Pen Lancet 1 buah 0 0
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 0 0
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 0
16 Pinset Bedah 1 buah 0 0
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 0 0
18 Sonde mulut 1 buah 0 0
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 0 0
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 0 0
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 3 1
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 0
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 1 rusak
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 0 0
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 0 0
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 0 0
29 Tampon Tang 1 buah 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 1
 31 Termometer Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
33 Torniket Karet 1 buah 1 1
JUMLAH SKOR 12
PROSENTASE PENCAPAIAN 36.36

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 0
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 0
4 Lampu periksa 1 buah 0 0
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 0
8 Stetoskop pediatric 1 buah 0 0
9 Termometer Anak 1 buah 0 0
10 Timbangan Anak 1 buah 0 0
11 Timbangan bayi 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 4
PROSENTASE PENCAPAIAN 36.36

IV. Set Pelayanan KB

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1
2 Implant Kit 1 buah 0 0

3 IUD Kit 1 buah 1 1

TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 66.67

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 0 0
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 0

3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 1 1

4 Tes Golongan Darah 1 0 0
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 1 1 rusak
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 40

VI. Bahan Habis Pakai

1. Benang Silk Sesuai kebutuhan 0 0
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol 1 1
3. Chromic Catgut Sesuai kebutuhan 1 1
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan 0 0
5. Disposable Syringe, 10 cc Sesuai kebutuhan 0 0
6. Disposable Syringe, 3 cc Sesuai kebutuhan 0 0
7. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai kebutuhan 0 0
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 0 0
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
9. Sesuai kebutuhan 0 0
Segitiga
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 0 0
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
11. Sesuai kebutuhan 0 0
Segitiga
12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0 0
13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0 0
14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan 0 0
15. Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah 1 1
16. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan 5 1
17. Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan 0 0
18. Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan 0 0
19. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan 0 0
TOTAL SKOR 4
PROSENTASE PENCAPAIAN 21.05

VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 0 0
2. Kasur 1 buah 0 0
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1
4. Pispot 2 buah 0 0
5. Sikat Tangan 1 buah 0 0
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 0
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 0 0
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 1
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 0 0
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 22.22

VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 1 1
2. Lemari Peralatan 1 buah 1 1
 3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 3
PROSENTASE PENCAPAIAN 100

IX. Pencatatan dan Pelaporan 0 0

1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 1 1
2. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan 0 0
3. Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberika Sesuai Kebutuhan 0 0
4. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan 1 1
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan 0 0
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 40
TOTAL PROSENTASE PENCAPAIAN 43.56

SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

PNS,
JUMLAH JUMLAH PNS, PNS, Belum
Pengalaman
NO JENIS PERALATAN MINIMAL TENAGA Pengalaman Berpengala
kerja >2 Th
TENAGA YANG ADA kerja >2 man kerja,
SIP, SIB/STR,
Th, SIP, Memiliki
PPGD, BCLS,
SIB/STR SIP/STR
BTCLS

X. Ketenagaan
1. Perawat 1 0 0 0 0
2. Bidan 1 1 1 1 0
3. Administrasi 1 0 0 0 0
SKOR 1 0 0
TOTAL SKOR 1
PROSENTASE PENCAPAIAN 33.33
 STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)PISANG
TAHUN 2018

SKOR 1 JIKA
JUMLAH
JUMLAH ADA, SKOR 0
NO JENIS PERALATAN MINIMAL KETERANGAN
YANG ADA JIKA TIDAK
PERALATAN
ADA
1 2 3 4 5 6
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah 0 0
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 2 1
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar,
3 1 set 0 0
Sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 1 1
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 0 0
7 Gunting Benang 2 buah 1 1
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1 1
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 1 1
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah 1 1
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah 1 1
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 1
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 1
14 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
15 Pengukur panjang badan 1 buah 1 1
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 1 1
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 1 1
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 1 1
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah 0
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah 1 1
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 1 1
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 1 1
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1 1
25 Standar infus 1 buah 1 1
26 Sterilisator 1 buah 0 0
27 Stetoskop 1 buah 1 1
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah 2 1
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah 1 1
30 Termometer 1 buah 1 1
31 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 1
33 Torniket karet 1 buah 1 1
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah 1 1
JUMLAH SKOR 27
PROSENTASE PENCAPAIAN 79.41

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 1
2 Anuskop 3 buah 0 0
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 0
5 Doppler 1 buah 1 1
6 Gunting Benang 1 buah 1 1
7 Gunting Verband 1 buah 1 1
8 Korcher Tang 1 buah 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 1
12 Palu Refleks 1 buah 1 1
13 Pen Lancet 1 buah 0 0
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 0 0
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 0
16 Pinset Bedah 1 buah 0 0
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 0 0
18 Sonde mulut 1 buah 1 1
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 1
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 1 1
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1 1
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 0
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 1
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 1
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 0 0
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 1 1
29 Tampon Tang 1 buah 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 1
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
33 Torniket Karet 1 buah 0
JUMLAH SKOR 23
 PROSENTASE PENCAPAIAN 69.70

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 0
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 0
4 Lampu periksa 1 buah 0 0
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 0
8 Stetoskop pediatric 1 buah 0 0
9 Termometer Anak 1 buah 1 1
10 Timbangan Anak 1 buah 1 1
11 Timbangan bayi 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 6
PROSENTASE PENCAPAIAN 54.55

IV. Set Pelayanan KB

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 1
2 Implant Kit 1 buah 1 1
3 IUD Kit 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 3
PROSENTASE PENCAPAIAN 100

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 1 1
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 0
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 1 1
4 Tes Golongan Darah 1 0 0
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 1 1
TOTAL SKOR 3
PROSENTASE PENCAPAIAN 60

VI. Bahan Habis Pakai

1. Benang Silk Sesuai kebutuhan 0 0
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol 1 1
3. Chromic Catgut Sesuai kebutuhan 4 1
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan 10 1
5. Disposable Syringe, 10 cc Sesuai kebutuhan 0 0
6. Disposable Syringe, 3 cc Sesuai kebutuhan 40 1
7. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai kebutuhan 3 1
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 3 1
9. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 0
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 2 1
11. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 0 0
12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 1 1
13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0 0
14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan 0 0
15. Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah 1 1
16. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan 1 1
17. Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan 0 0
18. Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan 0 0
19. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan 0 0
TOTAL SKOR 10
PROSENTASE PENCAPAIAN 52.63

VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 0 0
2. Kasur 1 buah 1 1
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 1
4. Pispot 2 buah 1 1
5. Sikat Tangan 1 buah 1 1
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 1
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 1 1
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 5 1
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 10 1
TOTAL SKOR 8
PROSENTASE PENCAPAIAN 88.89

VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3 1
2. Lemari Peralatan 1 buah 1 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 3
PROSENTASE PENCAPAIAN 100

IX. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 1 1
 2. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan 5 1
3. Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan 2 1
4. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan 2 1
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan 0
TOTAL SKOR 4
PROSENTASE PENCAPAIAN 80
TOTAL PROSENTASE PENCAPAIAN 76.13

SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

JUMLAH JUMLAH PNS, Pengalaman PNS, Belum

PNS,
NO JENIS PERALATAN MINIMAL TENAGA Berpengalam
kerja >2 Th SIP, Pengalaman
TENAGA YANG ADA SIB/STR, PPGD, an kerja,
kerja >2 Th,
Memiliki
BCLS, BTCLS SIP, SIB/STR
SIP/STR
X. Ketenagaan
1. Perawat 1 0
2. Bidan 1 1
3. Administrasi 1 0
SKOR 0 1 0
TOTAL SKOR 1
PROSENTASE PENCAPAIAN 33.33
 STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)BABADAN
TAHUN 2018

SKOR 1 JIKA
JUMLAH
JUMLAH ADA, SKOR 0
NO JENIS PERALATAN MINIMAL KETERANGAN
YANG ADA JIKA TIDAK
PERALATAN
ADA
1 2 3 4 5 6
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1 Aligator Forsceps P.247 2 buah 0 0
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 0
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil,
3 1 set 0 0
Besar, Sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 0
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 0 0
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 0 0
7 Gunting Benang 2 buah 1 1
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 0 0
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 0
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 2 buah 1 1
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah 0 0
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 0 0
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 0 0
14 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1
15 Pengukur panjang badan 1 buah 1 1
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 0 1
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 1 1
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 0 0
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah 0 0
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah 0 0
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 1 1
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 0
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 1 1
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 0
25 Standar infus 1 buah 1 1
26 Sterilisator 1 buah 0 0
27 Stetoskop 1 buah 1 1
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1 1
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah 2 1
30 Termometer 1 buah 0 0
31 Timbangan Dewasa 1 buah 1 1
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 1
33 Torniket karet 1 buah 0 0
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah 1 1
JUMLAH SKOR 15
PROSENTASE PENCAPAIAN 44.12

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 1
2 Anuskop 3 buah 0 0
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 0
5 Doppler 1 buah 1 1
6 Gunting Benang 1 buah 1 1
7 Gunting Verband 1 buah 1 1
8 Korcher Tang 1 buah 1 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 2 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 0 0
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 1
12 Palu Refleks 1 buah 0 0
13 Pen Lancet 1 buah 0 0
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 1
16 Pinset Bedah 1 buah 1 1
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 0 0
18 Sonde mulut 1 buah 0 0
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 1 1
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 1 1
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1 1
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 0
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 0 0
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 1
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 0 0
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 0 0
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 0 0
29 Tampon Tang 1 buah 1 1
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 2 1
31 Termometer Dewasa 1 buah 0 0
32 Timbangan Dewasa 1 buah 0 0
33 Torniket Karet 1 buah 0 0
 JUMLAH SKOR 18
PROSENTASE PENCAPAIAN 54.55

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 0
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 0
4 Lampu periksa 1 buah 0 0
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 0 0
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 0
8 Stetoskop pediatric 1 buah 0 0
9 Termometer Anak 1 buah 1 1
10 Timbangan Anak 1 buah 1 1
11 Timbangan bayi 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 5
PROSENTASE PENCAPAIAN 45.45

IV. Set Pelayanan KB

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 0
2 Implant Kit 1 buah 0 0
3 IUD Kit 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 1
PROSENTASE PENCAPAIAN 33.33

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 0 0

2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 0
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 0 0
4 Tes Golongan Darah 1 0 0
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1 1 1
TOTAL SKOR 1
PROSENTASE PENCAPAIAN 20

VI. Bahan Habis Pakai

1. Benang Silk Sesuai kebutuhan 1 0
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol 1 1
3. Chromic Catgut Sesuai kebutuhan 1 1
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan 10 1
5. Disposable Syringe, 10 cc Sesuai kebutuhan 0 0
6. Disposable Syringe, 3 cc Sesuai kebutuhan 20 1
7. Disposable Syringe, 5 cc Sesuai kebutuhan 5 1
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 5 1
9. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 0 0
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan 2 1
11. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 0 0
12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0 0
13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan 0 0
14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan 0 0
15. Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah 1 1
16. Sarung Tangan Sesuai kebutuhan 1 1
17. Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan 0 0
18. Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan 0 0
19. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan 1 1
TOTAL SKOR 10
PROSENTASE PENCAPAIAN 52.63

VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 0 0
2. Kasur 1 buah 1 1
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 0 0
4. Pispot 2 buah 0 0
5. Sikat Tangan 1 buah 0 0
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 0
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 0 0
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 2 1
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 0 0
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 22.22

VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 1 1
2. Lemari Peralatan 1 buah 0 0
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 1
TOTAL SKOR 2
PROSENTASE PENCAPAIAN 66.67

IX. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 1 1
2. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan 1 1
3. Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan 0 0
4. Formulir laporan Sesuai Kebutuhan 1 1
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan 5 1
 TOTAL SKOR 4
PROSENTASE PENCAPAIAN 80
TOTAL PROSENTASE PENCAPAIAN 46.55

SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

PNS, PNS,
JUMLAH JUMLAH Pengalaman PNS, Belum
NO JENIS PERALATAN MINIMAL TENAGA kerja >2 Th Pengalaman Berpengala
TENAGA YANG ADA SIP, SIB/STR, kerja >2 Th, man kerja,
PPGD, BCLS, SIP, SIB/STR Memiliki
BTCLS SIP/STR

X. Ketenagaan
1. Perawat 1 0
2. Bidan 1 1
3. Administrasi 1 0
SKOR 0 1 0
TOTAL SKOR 1
PROSENTASE PENCAPAIAN 33.33