Alkes TERBARU 2018

PERALATAN PUSKESMAS TANJUNG PALAS
TAHUN 2018
A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
No Jenis Peralatan Ada Tidak Keterangan
Baik Standar gan
Baik
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 0 3 buah 3
2 Baki Logam tempat Alat steril bertutup 2 2 buah 0
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 1 1 buah 0
4 Buku Ishihara Tes 0 1 buah 1
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
5 2 2 1 set 1
besar, sedang
6 Emesis besin/Nierbeken besar 2 1 buah 2 sedang
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0 1 set 1
8 Handle kaca laring 0 1 buah 1
9 Handle Kaca Nasopharing 0 1 buah 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1 set 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 set 1
12 Kaca Pembesar untuk diagnostik 0 1 buah 1
13 Lampu Kepala/head lamp+adaptor AC/DC 0 1 buah 2
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 0 1 buah 2
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 set 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1 buah 1
17 Metline (pengukur lingkar pinggang) 0 1 buah 3
18 Opthalmoscope 2 2 1 buah 0
19 Otoscope 2 1 1 buah 2
20 Palu Reflek 1 1 1 buah 2
21 Pelilit Kapas/ Cotton applicator 0 sesuai kebutuhan 2
22 Skinfold calliper 0 1 buah 1
23 Snellen Chart 2 jenis ( E chart+alphabet chart) 1 1 buah 2
0
24 Spekulum Vagina (cocor bebek) sedang 0 3 buah 3
25 Spekulum Hidung dewasa 2 2 1 buah 0
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 2 2 1 buah 2
27 Stetoskop untuk dewasa 2 2 1 buah 2
Sudip lidah logam/spatulla lidah logam panjang 12
28 4 buah 4
cm 0
Sudip lidah logam/spatulla lidah logam panjang
29 4 buah 4
16,5 cm 0
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 1 buah 0
31 Termometer untuk dewasa 0 1 buah 2
32 Timbangan dewasa 0 1 buah 2
33 Tonometer Schiotz 1 1 1 buah 1
II. Perlengkapan
1 Bantal 0 1 buah 2
2 Baskom cuci tangan wastafel 1 buah 1
3 Kasur 0 1 buah 1
4 Lampu Spiritus 0 1 buah 0
5 Lemari Alat 0 1 buah 1
6 Meja Instrumen 0 1 buah 1
7 Meteran tinggi badan 2 1 1 1 buah 1
8 Perlak 0 2 buah 2
9 Pispot 0 1 buah 1
10 Sarung Bantal 0 2 buah 3
11 Seprei 0 2 buah 3
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 0 1 buah 2
13 Stop Watch 0 1 buah 2
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan
14 0 2 buah 3
injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 5 3 2 3 2
2 Lemari Arsip 1 1 1
3 Meja Tulis 1/2 biro 2 1 1 1 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku Register pelayanan sesuai kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
2 sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan
3 Formulir Informed Consent sesuai kebutuhan
4 Formulir Rujukan sesuai kebutuhan
5 Kertas Resep sesuai kebutuhan
6 Surat Keterangan Sakit sesuai kebutuhan
2. Set Pemeriksaan Lansia
2 Baki Logam tempat Alat steril bertutup 2 2 buah 0
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 buah 1
4 Buku Ishihara Tes 0 1 buah 1
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
5 2 2 1 set 1
besar, sedang
6 Emesis besin/Nierbeken besar 2 1 buah 2 sedang
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 1 set 1
9 Handle Kaca Nasopharing 0 1 buah 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1 set 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 set 1
12 Kaca Pembesar untuk diagnostik 0 1 buah 1
13 Lampu Kepala/head lamp+adaptor AC/DC 0 1 buah 2
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 0 1 buah 2
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1 set 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 0 1 buah 1
17 Metline (pengukur lingkar pinggang) 0 1 buah 3
18 Opthalmoscope 1 1 1 buah 2
19 Otoscope 2 1 1 buah 2
20 Palu Reflek 0 1 buah 2
21 Pelilit Kapas/ Cotton applicator 0 sesuai kebutuhan 2
22 Skinfold calliper 0 1 buah 1
23 Snellen Chart 2 jenis ( E chart+alphabet chart) 1 1 buah 2
0
25 Spekulum Hidung dewasa 1 1 buah 2
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 0 1 buah 2
27 Stetoskop untuk dewasa 0 1 buah 2
Sudip lidah logam/spatulla lidah logam panjang 12
28 4 buah 4
cm 0
Sudip lidah logam/spatulla lidah logam panjang
29 4 buah 4
16,5 cm 0
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 1 buah 0
31 Termometer untuk dewasa 0 1 buah 2
32 Timbangan dewasa 0 1 buah 2
33 Tonometer Schiotz 0 1 buah 1
II. Perlengkapan
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
1 Bantal 0 1 buah 2
2 Baskom cuci tangan wastafel 1 buah 1
3 Kasur 0 1 buah 1
4 Lampu Spiritus 0 1 buah 0
6 Meja Instrumen 0 1 buah 1
7 Meteran tinggi badan 2 1 1 1 buah 1
8 Perlak 0 2 buah 2
9 Pispot 0 1 buah 1
13 Stop Watch 0 1 buah 2
14 0 2 buah 3
injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
3 Meja Tulis 1/2 biro 2 1 1 1 1
2 sesuai kebutuhan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 1 3 buah 3
2 Collar Brace/Neck Collar Anak 0 1 buah 2
3 Collar Brace/Neck Collar Dewasa 1 1 1 buah 2 RUSAK
Corong Telinga/Spekulum Telinga Ukuran kecil,
4 1 1 1 set 1
besar, sedang
5 Doppler 0 1 buah 1
6 Dressing Forceps 0 1 buah 1
7 EKG 1 1 1 buah 1 RUSAK
8 Emesis Basin/Nierbeken besar 2 1 1 2 buah 2
9 Forceps Aligator 0 3 buah 3
10 Forceps Bayonet 0 3 buah 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 2 buah 2
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3 buah 3
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13 0 3 buah 3
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
14 1 1 3 buah 3
tajam/tumpul
Gunting bedah standar. Lengkung, ujung
15 1 1 3 buah 3
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung
16 0 3 buah 3
tumpul/tumpul
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 1 1 3 buah 3
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 0 3 buah 3
19 Gunting Pembalut 0 1 buah 2

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
20 Gunting Pembuka jahitan lurus 1 1 3 buah 2
22 Handle kaca nasopharing 0 1 buah 1
23 Hooked probes 0 1 buah 1
24 Kaca Laring ukuran 2,4,5,6 0 1 set 1
25 Kaca Nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 set 1
26 Kait dan Kuret Serumen 0 1 buah 2
27 Kanula Hidung Anak 0 1 buah 5
28 Kanula Hidung Dewasa 0 1 buah 5
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 0 3 buah 3
Klem arteri, 12cm lengkung, dengan gigi 1x2
30 2 2 3 buah 2
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-
31 2 2 3 buah 2
Mosquito)
Klem arteri , 12cm lurus, dengan gigi 1x2
32 0 3 buah 3
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12cm lurus, tanpa gigi (Healstead-
33 0 3 buah 3
Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 1 3 buah 3
35 Klem/pemegang, jarum jahit, 18cm (Mayo-Hegar) 0 3 buah 3
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23cm) 1 1 2 buah 2
37 Korentang, penjepit sponge 2 1 1 2 buah 2

38 Kursi roda 2 1 1 1 buah 2
39 Lampu Kepala 0 1 buah 2
40 Laringoskop anak 0 1 buah 1
41 Laringoskop dewasa 0 1 buah 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1 buah 1
43 Magill Forceps 0 3 buah 3
44 Nebulizer 2 1 1 1 buah 1
45 Otoskop 1 1 1 buah 1
46 Paru Reflex 1 1 1 buah 2
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 0 3 buah 3
48 Pinset anatomis, 14,5cm 3 3 3 buah 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 1 1 3 buah 3
50 Pinset Bedah, 14,5 cm 3 3 3 buah 3
51 Pinset Bedah, 18 cm 1 1 3 buah 3
52 Pinset Epilasi 0 1 buah 1
53 Pinset telinga 0 1 buah 1
54 Pinset Insisi Hordeolum/Chalazion 0 1 buah 1
55 Resusitator anak-anak & sungkup 0 1 buah 1
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1 1 buah 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1 buah 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1 buah 1
59 Semprit gliserin 0 1 buah 1
60 Silinder Korentang steril 2 2 1 buah 2
61 Skapel, tangkai pisau operasi 2 2 3 buah 3
62 Spalk 0 1 buah 10
63 Spekulum Hidung 1 1 1 buah 0
64 Spekulum mata 0 1 buah 1
65 Sphygmomanometet untuk anak 0 1 buah 1
66 Sphygmomanometet untuk dewasa 2 1 1 1 buah 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1 1 buah 2
68 Standar infus 3 3 2 buah 0
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
69 Steteskop anak 0 1 buah 1
70 Steteskop dewasa 2 1 1 1 buah 1
71 Steteskop Janin/Laenac 0 1 buah 1
72 Suction pump (alat penghisap) 2 1 1 1 buah 1
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang
73 1 4 buah 4
12cm 1
Sudip lidah logam/Spatulla lidah logam panjang
74 4 buah 4
16,5cm 0
75 Tabung oksigen dan regulator 2 2 1 buah 0
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 4 2 2 1 buah 2
77 Termometer anak 0 1 buah 2
78 Termometer dewasa 1 1 1 buah 2 Kapitasi
79 Timbangan anak 1 1 1 buah 0
80 Timbangan dewasa 2 1 1 1 buah 1
81 Tissue Forceps 0 1 buah 1
82 Torniket karet 1 1 1 buah 1
83 Usungan (brankar) 3 1 2 1 buah 2
II. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 2 1 1 2 buah 2
2 Bantal 0 1 buah 5
3 Celemek plastic 0 1 buah 5
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 1 1 buah 0
5 Duk bolong, sedang 0 2 buah 2

6 Jam/timer 1 1 1 buah 2
7 Kain balut segitiga (mitella) 0 5 buah 5
8 Kasur 0 1 buah 2
9 Kotak Penyimpanan jarum bekas 1 1 2 buah 4
10 Lemari alat 1 1 1 buah 1
11 Lemari obat 1 1 1 buah 0
12 Mangkok untuk larutan 1 1 2 buah 5
13 Meja instrument/alat 1 1 1 buah 2
14 Perlak Plastic 0 2 buah 2
15 Pispot 0 2 buah 2
16 Sarung bantal 0 2 buah 4
18 Sikat tangan 0 1 buah 1
20 Stop watch 0 1 buah 1
21 2 buah 4
injakan pembuka penutup 0
22 Toples kapas/Kassa steril 1 1 1 buah 2
23 Tromol kasa/Kain steril 25x120 mm 2 2 1 buah 1
24 Waskom bengkok 0 4 buah 4
25 Waskom cekung 0 2 buah 2
26 Waskom cuci 0 2 buah 2
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 1 2 5
3 Meja Tulis 1/2 biro 2 1 1 1
2 sesuai kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 0 1 buah 1
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 1 1 1 buah 1
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1 buah 1
5 Doppler 2 1 1 1 buah 1
6 Gunting Benang 0 1 buah 1
7 Gunting Verband 0 1 buah 1
8 Korcher Tang 0 1 buah 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 1 buah 1
10 Meja Instrumen/Alat 1 1 1 buah 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 1 buah 1
12 Palu Refleks 1 1 1 buah 1
13 Pen Lancet 0 1 buah 1
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1 buah 1
15 Pinset Anatomi Pendek 0 1 buah 1
16 Pinset Bedah 0 1 buah 1
17 Silinder Korentang Steril 0 1 buah 1
18 Sonde Mulut 1 1 1 buah 1
19 Spekulum Vagina (cocor bebek) besar 0 3 buah 3
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) kecil 0 2 buah 2
22 Spekulum Vagina (Sims) 0 1 buah 1
23 Sphygmomanometer dewasa 2 1 1 1 buah 2 APBD
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1 buah 1
25 Stetoskop Dewasa 2 1 1 1 buah 1
26 Stetoskop Janin/Fetoscope 0 1 buah 1
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12
27 cm 1 2 buah 2
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang
28 16,5 cm 0 2 buah 2
29 Tampon Tang 0 1 buah 1
30 Tempat Tidur Pasien 1 1 1 buah 0
31 Termometer Dewasa 1 1 1 buah 1 Kapitasi
32 Timbangan Dewasa 2 1 1 1 buah 1
33 Torniket Karet 0 1 buah 1
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat pengukur panjang bayi 1 1 1 buah 1 model Lama
2 Flowmeter anak (high flow) 1 1 1 buah 1
3 Flowmeter Neonatus (low flow) 0 1 buah 1
4 Lampu Periksa 0 1 buah 1
5 Pengukur Lingkar Kepala 0 1 buah 1
6 Pengukur Tinggi badan anak 1 1 1 buah 1
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 1 1 buah 1
8 Stetoskop pediatric 1 1 1 buah 1
9 Termometer Anak /Term.Telinga Digital 2 2 1 buah 2 RUSAK
10 Timbangan Anak/Timbg.Bayi Digital 1 1 1 buah 1
11 Timbangan Anak 1 1 1 buah 1 RUSAK
III. Set Pelayanan KB
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 1 1 1 buah 1
2 Com 2 2 1 buah 0
3 Impant Kit 0 1 buah 1
4 IUD Kit 1 1 1 buah 1
5 Sphygmomanometer dewasa 1 1 1 buah 0
6 Stetoscope 1 1 1 buah 0
IV. Imunisasi
1. Timbangan Bayi Digital 1 1 1 buah 1
2 Termometer Digital 1 1 1 buah 2 KAPITASI
3 Sphygmomanometer dewasa 0 1 buah 1
4 Timbangan bayi 1 1 1 buah Kapitasi
5 Lemari Es 1 1 1 buah 1 Karet Rusak
5 Vaccine Carrier 6 6 1 buah 0
6 Vaccine Refrigrator 0 1 buah 1
V. Bahan Habis Pakai
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut sesuai kebutuhan
3 Cairan Desinfektan sesuai kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc sesuai kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5-3 cc sesuai kebutuhan
6 Disposable Syringe, 5 cc sesuai kebutuhan
7 Kain Steril sesuai kebutuhan
8 Kapas sesuai kebutuhan
9 Kassa Non Steril sesuai kebutuhan
10 Kassa Steril sesuai kebutuhan
11 Lidi Kapas Steril sesuai kebutuhan
12 Lubrikan Gel 1 tube
13 Masker sesuai kebutuhan
14 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai kebutuhan
16 Sarung Tangan sesuai kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari timer 0 1 buah 1
2 Bantal 0 1 buah 2
3 Baskom Cuci Tangan 0 1 buah 2
4 Celemek Plastik 0 1 buah 1
5 Duk Bolong, sedang 0 2 buah 2
6 Kasur 1 1 1 buah 1
7 Kotak penyimpan jarum bekas 0 1 buah 2
8 Lemari Alat 1 1 1 buah 1
9 Lemari Obat 0 1 buah 1
10 Meteran (untuk mengukur tinggi fundus) 1 1 1 buah 1
11 Perlak 0 2 buah 2
13 Pita Pengukur Lila 0 1 buah 2
14 Pompa Payudara untuk ASI 0 1 buah 1
16 Selimut 0 1 buah 2
18 Set Tumbuh Kembang Anak 0 1 buah 1
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 0 1 buah 1
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
20 2 buah 2
21 Tirai 0 1 buah 1
22 Toples Kapas/Kasa Steril 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
23 Tromol Kasa/Kain Steril 3 3 1 buah 0
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1
VII. Meubelair
1 Kursi Kerja 4 buah
2 Lemari Arsip 1 buah
3 Meja Tulis 1/2 biro 1 buah
VIII. Pencatatan dan Pelaporan
A. Kesehatan IBU & KB
1 Buku KIA Sejumlah ibu hamil

yang dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah
4 sesuai kebutuhan
6 Formulir Laporan sesuai kebutuhan
B. Kesehatan Anak
1 Bagan dinding MTBS 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah
3 Buku Register Bayi 1 buah
4 Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak sesuai kebutuhan
Formulir kuesioner pra skrining perkembangan
5 sesuai kebutuhan
(KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak balita dan
6 sesuai kebutuhan
prasekolah
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi sesuai kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan
8 sesuai kebutuhan
sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda Umur kurang dari
9 sesuai kebutuhan
2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak
10 sesuai kebutuhan
Balita dan Prasekolah
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi sesuai kebutuhan
12 Register Kohort Anak Balita sesuai kebutuhan

13 Register kohort bayi 1 buah
C. Imunisasi
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
1 sesuai kebutuhan
diberikan
D. Ruangan Persalinan
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak intrumen tertutup besar (Obgi) 2 2 3 buah 1
2 Bak intrumen tertutup kecil 2 2 3 buah 1
3 Bak intrumen tertutup medium 1 1 3 buah 2
4 Doppler 2 1 1 1 buah 1
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1 buah 1
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3 buah 3
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3 buah 3
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3 buah 3
9 Gunting Benang 6 6 3 buah 0
10 Gunting Episiotomi 4 4 3 buah 0
11 Gunting Iris Lengkung 3 3 3 buah 0
12 Gunting Operasi Lurus 0 3 buah 3
13 Gunting Tali Pusat 0 3 buah 3
14 Klem Fenster/Klem Ovum 0 3 buah 3
15 Klem Kasa (korentang) 5 5 3 buah 0
16 Klem kelly/klem kocher lurus 1 1 3 buah 2
17 Klem Linen backhauss 0 3 buah 3
18 Klem Mosquito Halstead Lengkung 0 3 buah 3
19 Klem Mosquito Halstead Lurus 0 3 buah 3
20 Klem Pemasang klip Hegenbarth 0 3 buah 3
21 Lampu periksa halogen 1 1 1 buah 1
22 Masker oksigen+kanula nasal dewasa 0 2 buah 2
23 Meja instrumen 2 2 2 buah 0
24 Needle holder matheiu 0 3 buah 3
25 Pelvimeter obstetrik 1 1 1 buah 0
26 Pinset jaringan (sirurgis) 0 3 buah 3
27 Pinset jaringan semken 1 1 3 buah 2
28 Pinset Kasa (anatomis) 1 1 3 buah 2
29 Resusitator Dewasa 0 1 set 1
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1 buah 1
31 Setengah Kocher 0 3 buah 3
32 Skalpel No.3 0 3 buah 3
33 Skalpel No.4 0 3 buah 3
34 Spekulum (Sims) besar 0 5 buah 5
35 Spekulum (Sims) kecil 0 5 buah 5
36 Spekulum (Sims) medium 0 5 buah 5
37 Spekulum cocor bebek grave besar 0 5 buah 5
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 0 5 buah 5
39 Spekulum cocor bebek grave medium 0 5 buah 5
40 Standart infus 1 1 1 buah 0
41 Stetoskop Dewasa 1 1 1 buah 1
42 Stetoskop Janin/fetoscope 1 1 1 buah 1
43 Stilet untuk pemasangan ETT 0 1 buah 1
44 Tabung oksigen dan regulator 1 1 1 set 1
45 Tempat klem kasa (korentang) 1 1 2 buah 2
46 Tempat tidur periksa (examination bed) 1 1 1 set 1
47 Tempat tidur untuk persalinan 2 1 1 1 set 1
48 Tensimeter dewasa 1 1 1 buah 1
49 Termometer dewasa 0 1 buah 1
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR 0 3 buah 3
2 Gunting Mayo CVD 0 3 buah 3
3 Klem kasa lurus (sponge foster straight) 0 3 buah 3
4 Klem penarik benang AKDR 0 3 buah 3
5 Sonde uterus sims 0 3 buah 3
6 Tenakulum schroeder 0 3 buah 3
III. Set Resusitasi Bayi
1 Baby suction pump portable 2 1 1 1 set 1
2 Endotracheal tube 2,5 0 1 buah 1
3 Endotracheal tube 3 0 1 buah 1
4 Endotracheal tube 3,5 0 1 buah 1
5 Endotracheal tube 4 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1 buah 1
7 Infant T piece system 0 1 buah 1
8 inkubator bayi 1 1 1 buah 1
9 Meja resusitasi dengan pemanas (infant radiant
warmer) 1 1 buah 1
10 Oxygen concentrator 0 1 buah 1
11 Penghisap Lendir delee (neonatus) 1 1 1 buah 1
12 Pompa Penghisap lendir elektrik 0 1 buah 1
13 Stetoskop duplek neonatus 0 1 buah 1
IV. Bahan Habis Pakai
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut sesuai kebutuhan
3 Desinfektan sesuai kebutuhan
4 Gelang Bayi sesuai kebutuhan
5 Infus set dewasa 2 set
6 2 set
Infus set dengan wing needle untuk anak dan bayi
no.23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam sesuai kebutuhan
8 Jarum Jahit Tumpul sesuai kebutuhan
9 Kantong Urin sesuai kebutuhan
10 Kapas sesuai kebutuhan
11 Kateter folley dewasa sesuai kebutuhan
12 Kateter Nelaton sesuai kebutuhan
13 Kateter intravena 16 G sesuai kebutuhan
16 Kateter penghisap lendir dewasa 10 2 buah
17 Kateter penghisap lendir dewasa 8 2 buah
18 Nasogastric tube dewasa 3 buah
19 Nasogastric tube dewasa 5 3 buah
20 Pembalut sesuai kebutuhan
21 Pengikat tali pusat sesuai kebutuhan
22 Plester non woven sesuai kebutuhan
23 Sabun cair untuk cuci tangan sesuai kebutuhan
24 Sarung tangan sesuai kebutuhan
25 Sarung tangan panjang (manual plasenta) sesuai kebutuhan
26 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
27 Spuit disposable (steril) 20ml 5 buah
28 Spuit/disposable syringe (steril) 1ml 5 buah
29 Spuit/disposable syringe (steril) 10ml 5 buah
30 Spuit/disposable syringe(steril) 3ml 5 buah
31 Spuit/disposable syringe(steril) 5ml 5 buah
32 Three way stopcock (steril) 5 buah
V. Perlengkapan
1 Lemari alat 1 1 buah 1
2 Lemari obat 1 1 buah 1
3 Mangkok iodin 1 1 buah 1
4 Pengukur panjang bayi 0 1 buah 1
5 Pengukur Tinggi badan (microtoise) 1 1 1 buah 1
6 Pisau Pencukur 0 1 buah 1
7 Timbangan Bayi 2 1 1 1 buah 1
8 Timbangan Dewasa 1 1 1 buah 1
9 Tromol Kasa 1 1 1 buah 1
10 Waskom Bengkok Ukuran 30cm 0 1 buah 1
11 Waskom Bengkok Ukuran 23cm 2 2 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
VI. Meubelair
1 Kursi kerja 2 2 3 buah
2 Lemari arsip 1 buah
3 Meja Tulis 1/2 biro 2 2 1 buah
VII. Pencatatan & Pelaporan
2 sesuai kebutuhan
4 Formulir Partograf sesuai kebutuhan
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB sesuai kebutuhan
7 Formulir Surat Kelahiran sesuai kebutuhan
8 Formulir Surat Kematian sesuai kebutuhan
9 Formulir Surat Keterngan Cuti bersalin sesuai kebutuhan
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 Ari timer 0 1 buah 0
2 Boks Bayi 3 3 1 buah 0
3 Sphygmomanometer Dewasa 0 1 buah 0
4 Standar infus 0 1 buah 0
5 Stetoskop Anak 0 1 buah 0
6 Tabung Oksigen dan regulator 0 1 buah 0
7 Tempat tidur dewasa 2 2 1 set 0
8 Termometer Anak 0 1 buah 0
9 Termometer Dewasa 0 1 buah 0
10 Timbangan bayi 0 1 buah 0
II. Bahan Habis Pakai
1 Infus set dewasa 2 set
2 Kantong urin 2 buah
3 Kasa non steril sesuai kebutuhan
4 Kasa steril sesuai kebutuhan
5 Kateter Folley dewasa sesuai kebutuhan
9 Kateter Penghisap Lendir dewasa 10 2 buah
10 Kateter Penghisap Lendir dewasa 8 2 buah
11 Sarung Tangan sesuai kebutuhan
12 Sarung Tangan Steril sesuai kebutuhan
13 Spuit Disposable (steril) 20ml 5 buah
14 Spuit/disposable syringe (steril) 1 ml 5 buah
III. Perlengkapan
1 Bantal 2 2 1 buah 1
2 Baskom Kecil 0 1 buah 1
3 Handuk pembungkus neonatus 0 sesuai kebutuhan sk
4 Kantong Metode kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set 1
0
5 Kasur 2 2 1 buah 1
6 Kotak penyimpan jarum bekas 0 1 buah 1
7 Lemari Obat 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
9 Lemari kecil pasien 2 2 1 buah 1
10 Perlak 0 2 buah 2
12 Pompa payudara untuk ASI 0 1 buah 1
13 Sarung Bantal 4 4 2 buah 2
14 Selimut bayi 0 2 buah 2
15 Selimut dewasa 2 2 2 buah 2
16 Seprei 4 4 2 buah 2
17 Set tumbuh kembang anak 0 1 buah 1
18 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1 1 buah 1
19 2 buah 2
20 Toples kapas/kasa steril 0 2 buah 2
21 Tromol kasa/kain steril 0 2 buah 2
22 Waskom bengkok kecil 0 2 buah 2
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari Arsip 1 buah
3 Meja Tulis 1/2 biro 1 buah
V. Pencatatan & Pelaporan
1 Buku register pelayanan 1 buah
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan sesuai kebutuhan
3 Rekam medik pasien sesuai kebutuhan
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

I. Set Kesahatan Gigi dan Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0 1 buah 1
Enamel access cutter 0 1 buah 1
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spon
Excavator Small) 1 1 1 buah 1
Excavator Medium) 1 1 1 buah 1
Excavator Large) 0 1 buah 1
Double Ended Applier and Carver 0 1 buah 1
Spatula Plastik 1 1 1 buah 2
Hatchet 1 1 buah 1
Batu Asah 1 1 buah 1
2 Bein Lurus Besar 1 1 1 buah 1
3 Bein Lurus Kecil 1 1 1 buah 1
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
4 Hend Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted 0 1 set 1
dan fissure)
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet

5 Hend Piece (Kecepatan Rendah) (round, inverted 0 1 set 1
dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (besar) 1 1 5 buah 4
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 1 5 buah 4
8 Gunting Operasi Gusi (wagner) (12cm) 0 1 buah 1
9 Handpiece Contra Angle 1 1 1 buah 1
10 Handpiece Straight 1 1 1 buah 1
11 Kaca mulut datar no.4 tanpa tangkai 7 7 5 buah 5
12 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar) 1 1 1 buah 1
13 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari :

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
kursi gigi 2 1 1 1 buah 0
cuspidor unit 1 1 1 buah 1
meja instrumen 0 1 buah 1
foot controller untuk hand piece 1 1 1 buah 0
kompresor oiless 1 PK 1 1 1 buah 1
14 Jarum exterpasi 0 1 set 1
15 Jarum K-File (15-40) 0 1 set 1
16 Jarum K-File (45-80) 0 1 set 1
17 Light Curing 1 1 1 buah 0
Mikromotor dengan straight dan contra angle

18 0 1 buah 1
hand piece (low speed micro motor portable)
19 Pelindung Jari 0 1 buah 1

20 Pemegang Matriks (matrix holder) 0 1 buah 1
21 Penahan Lidah 1 1 1 buah 0
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer distal) 1 1 1 buah 0
23 Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer mesial) 1 1 buah 1
24 Penumpat Plastis 3 3 1 buah 0

25 Periodontal Probe 0 1 buah 1
26 Penumpat semen berujung dua 1 1 buah 1
27 Pinset gigi 4 4 5 buah 6
28 Polishing Bur 0 1 set 3
Skeler standar, bentuk cangkul kiri (type
29 1 buah 1
chisel/mesial) 0
Skeler standar, bentuk cangkul kanan (type
30 1 buah 1
chisel/mesial) 0
31 Skeler standar, bentuk tombak (type chisel/mesial) 1 buah 1
0
Skeler standar, black kiri dan kanan (type
32 1 buah 1
chisel/mesial) 0
Skeler standar, black kiri dan kiri (type
33 1 buah 1
chisel/mesial) 0
34 Skeler Ultrasonik 0 1 buah 1
35 Sonde Lengkung 1 1 5 buah 5
36 Sonde Lurus 1 1 5 buah 5
37 Spatula Pengaduk semen 0 1 buah 1
38 Spatula pengaduk semen lonomer 1 1 1 buah 0
39 Set tang pencabutan dewasa (set) 2
tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1 1 buah 0
tang gigi premolar rahang atas 1 1 1 buah 0
tang gigi molar kanan rahang atas 1 1 1 buah 0
tang gigi molar kiri rahang atas 1 1 1 buah 0
tang molar 3 rahang atas 1 1 1 buah 0
tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1 1 buah 0
tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1 1 buah 0
1
tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1 buah 0
tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1 1 buah 0
tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1 1 buah 0
tang sisa akar gigi anterior rahang bawah 1 1 1 buah 0
40 Set tang pencabutan gigi anak 1 1 2
tang gigi anterior rahang atas 1 1 1 buah 0
tang molar rahang atas 1 1 1 buah 0
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
tang molar susu rahang atas 1 1 1 buah 0
tang sisa akar rahang atas 1 1 1 buah 0
tang gigi anterior rahang bawah 1 1 1 buah 0
41 Skalpel, Mata pisau bedah (besar) 0 1 buah 1
42 Skalpel, Mata pisau bedah (kecil) 0 1 buah 1
43 Skalpel, Tangkai pisau operasi 0 1 buah 1
44 Tangkai kaca mulut 0 5 buah 5
II. Perlengkapan
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2 1 buah 2
2 Korentang, penjepit sponge (foerster) 0 1 buah 1
3 Lampu spiritus isi 120cc 1 1 buah 1
4 Lemari peralatan 1 1 1 buah 0
5 Lempeng kaca pengaduk semen 1 1 1 buah 0
6 Needle Destroyer 0 1 buah 1
7 Silinder korentang steril 0 1 buah 1
8 Sterilisator kering 1 1 1 buah 0
9 Tempat alkohol (dappen glas) 0 1 buah 1
Toples kapas logam dengan pegas dan tutup
10 1 buah 1
(50x70 mm) 0
11 Toples Pembuangan Kapas (50x75 mm) 1 1 1 buah 1
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 5 5 1 buah 4
III. Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya sesuai kebutuhan sk
2 Sabun Tangan atau Antiseptic sesuai kebutuhan sk
3 Kassa sesuai kebutuhan sk
4 Benang Silk sesuai kebutuhan sk
5 Chromic Catgut sesuai kebutuhan sk
6 Alkohol sesuai kebutuhan sk
7 Kapas sesuai kebutuhan sk
8 Masker sesuai kebutuhan sk
9 Sarung Tangan sesuai kebutuhan sk
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 1 2 3 buah 0
2 Lemari Arsip 1 1 1 buah 0
3 Meja Tulis 1/2 biro 2 2 1 buah 0
1 Buku Register Pelayanan 1 1 sesuai kebutuhan sk
2 Kartu Rekam Medis sesuai kebutuhan sk
3 Formulir Informed Consent sesuai kebutuhan sk
4 Formulir Rujukan sesuai kebutuhan sk
5 Surat Keterangan Sakit sesuai kebutuhan sk
6 sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan sk
G. Ruangan Promosi Kesehatan

I. Set Promosi Kesehatan
1 1 paket
Alat peraga cara menyusui yang benar (boneka
dan fantom payudara) 0 2
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 0 1 paket 2
3 Biblioterapi 0 sesuai kebutuhan sk
4 Boneka Bayi 0 1 buah 2
5 Buletin Board/Papan Informasi 0 1 buah 1
6 Cetakan Jamban 0 1 buah 2
7 Cetakan Sumur Gali (cicin) 0 1 buah 1
8 Komputer dan printer 1 1 1 buah 0
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
9 Fantom gigi anak 0 2 buah 2
10 Fantom gigi dewasa 0 2 buah 2
11 Fantom mata ukuran asli 0 1 buah 2
12 Fantom mata ukuran besar (fiberglass) 0 1 buah 2
13 Fantom panggul wanita 0 1 buah 2
14 Flip chart dan stand 0 1 buah 1
15 Food Model 0 1 paket 2
16 Gambar anatomi gigi 0 1 lembar 2
17 Gambar anatomi mata 0 1 lembar 2
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 0 1 lembar 2
19 Gambar panggul laki-laki 0 1 lembar 2
20 Kamera foto/handycamp 0 1 unit 1
21 Laptop 0 1 unit 1
22 Layar ukuran 1x1,5 M/screen 0 1 buah 1
23 Leaflet-leaflet 0 sesuai kebutuhan sk
24 Megaphone/Public Address System 0 1 buah 1
25 Papan Tulis Putih 0 1 buah 2
26 Poster-poster 0 sesuai kebutuhan sk
27 Proyektor/LCD Proyektor 0 1 unit 1
28 Radio kaset/tape recorder 0 1 unit 1
29 Televisi dan antena 0 1 unit 1
30 VCD/DVD player 0 1 unit 1
31 Wireless system/amplifer & wireless microphone 1 unit 1
0
1 Cairan Desinfektan Tangan sesuai kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan sesuai kebutuhan sk
III. Perlengkapan
1 Kabel tambahan, @20m 1 unit 1
2 Portable Generator 1 unit 1
3 Tempat sampah tertutup 2 buah 2
4 Lemari alat 1 buah 1
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 2 2 buah 0
2 Lemari Arsip 2 2 1 buah 0
3 Lemari alat-alat audiovisual 0 1 buah 1
4 Meja tulis 1/2 biro 2 2 1 buah 0
1 Buku register pelayanan 1 √ sesuai kebutuhan
2 √ √ sesuai kebutuhan
3 Kartu Status Pasien sesuai kebutuhan sk
H. Ruangan ASI
I. Set ASI
1 Breast pump 0 1 buah 1
1 Cairan Desinfektan Tangan sesuai kebutuhan sk
2 Cairan Desinfektan Ruangan sesuai kebutuhan sk
III. Perlengkapan
1 Tempat sampah tertutup 0 2 buah 2
2 Waskom 0 1 buah 1
3 Waslap 0 2 buah 2
IV. Meubelair
1 Kursi 2 2 3 buah 3
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
2 Meja untuk ganti popok bayi 0 1 buah 1
3 Meja perlengkapan 1 1 1 buah 1
I. Laboratorium
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk 8 8 3 buah 2
2 Beaker, gelas 10 10 3 buah 1
3 Botol pencuci 2 2 1 buah 0
4 Corong kaca (5cm) 0 3 buah 2
5 Erlenmeyer, gelas 0 2 buah 2
6 Fotometer 0 1 buah 1
7 Gelas Pengukur (100cc) 5 5 1 buah 0
8 Gelas Pengukur (16 Oz/500ml) 0 1 buah 1
9 Hematology Analizer (HA) 0 1 set 1
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 2 2 1 set 0
11 HB Sahli 0 1 set 5
11 Lemari Es 1 1 1 buah 0
12 Mikroskop Binokuler 1 1 1 buah 1
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 1 buah 1
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 0 3 buah 3
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 10 10 3 buah 2
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 0 12 buah 12
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 180 sesuai kebutuhan sk
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 0 sesuai kebutuhan 50
19 Rotator Plate 0 1 buah 1
20 Sentrifuse Listrik 1 1 1 buah 0
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 1 buah 1
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 5000 3 buah 3
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 50 50 sesuai kebutuhan 100
24 Tabung Reaksi (12 mm) 4 4 sesuai kebutuhan sk
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 240 240 12 buah 12
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 40 40 6 buah 0
27 Telly Counter 3 3 1 buah 1
28 Termometer 0 – 50° Celcius 0 1 buah 1
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 1 1 buah 1
30 Wadah Aquades 3 3 1 buah 1
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 10 10 3 buah 3
1 Blood Lancet dengan Autoklik sesuai kebutuhan
2 Kawat Asbes 1
3 Kertas Lakmus sesuai kebutuhan
4 Kertas Saring sesuai kebutuhan
5 Kaca Objek sesuai kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) sesuai kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) 0 3 buah
III. Perlengkapan
1 Kaki Tiga 1 1 1 buah 0
2 Lampu Spiritus 7 7 1 buah 0
3 Pembendung 0 1 buah 1
4 Penjepit Tabung dari Kayu 1 1 2 buah 0
5 Pensil Kaca 2 2 1 buah 1
6 Pemanas/Penangas dengan Air 0 1 buah 1
7 Rak Pengering 4 1 1 buah 1
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 1 1 buah 1
9 Rak Tabung Reaksi 1 1 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
10 Stopwatch 0 1 buah 1
11 Sengkelit / Ose 1 1 3 buah 3
12 Sikat Tabung Reaksi 2 2 1 buah 1
13 Timer 3 3 1 buah 1
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 3 2 buah 2
2 Lemari Peralatan 1 1 1 buah 1
3 Meja Tulis ½ biro 1 1 1 buah 1
1 Buku register pelayanan 1 √

sesuai kebutuhan
2 Formulir Informed Consent
sesuai kebutuhan sk
3 sesuai kebutuhan
J. Ruangan Farmasi
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 0 1 buah 1
2 Batang Pengaduk 1 1 1 buah 1
3 Corong 0 1 buah 1
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1 buah 1
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 1 1 buah 1 100ml
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 0 1 buah 1
7 Higrometer 0 1 buah 1
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 2 2 1 buah 0
9 Pipet Berskala 0 1 buah 1
10 Spatel logam 0 1 buah 1
11 Shaker 0 1 buah 1
12 Termometer skala 100 1 1 1 buah 1
1 Etiket 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
3 1 buah 1
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 0 1 buah 1
2 Botol Obat dan Labelnya 0 1 buah 0
3 Lemari pendingin 1 1 1 buah 1
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 9 9 1 buah 0
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika,

5 1 1 1 buah 0
Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat 0 1 buah 1

IV. Meubelair
2 Lemari arsip 1 1 1 0
3 Meja Tulis ½ biro 1 1 1 0
1 Blanko LPLPO 1 √ 1 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 0 1 1
3 Blanko Copy resep 1 √ 1 1
4 Buku Penerimaan 1 √ 1 1
5 Buku Pengiriman 1 √ 1 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan
6 1 √ 1 1
Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 √ 1 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 √ 1 1
9 √ √ sesuai kebutuhan sk
K. Ruang Rawat Inap

I. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 0 1 buah 1
2 Baki Instrumen Bertutup 2 2 1 buah 1
3 Bak Instrumen Bertutup 30 x 30 cm 0 1 buah 1
4 Bisturi No 10 0 1 Kotak 1
5 Brangkar 1 1 1 buah 1
6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 0 3 buah 3
cm)
7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) 0 3 buah 3
(18 cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18
8 0 3 buah 3
cm)
9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 0 3 buah 3

cm)
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0 3 buah 3
11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 0 3 buah 3
12 Kaca Pembesar 0 3 buah 3
13 Kanula Hidung 0 3 buah 3
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 0 3 buah 3
15 Kauter 0 3 buah 3
16 Klem Agrave, 14 Mm (isi 100) 0 3 buah 3
Klem Arteri, 12 cm, Lengkung Dengan Gigi 1 x 2
17 (Halstead-Mosquito) 0 3 buah 3
Klem Arteri, 12 cm, Lengkung Tanpa Gigi
Klem Arteri, 12 cm, Lurus Dengan Gigi 1 x 2
Klem Arteri, 12 cm, Lurus Tanpa Gigi 1 x 2
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 3 buah 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
22 (Baraquer) 0 3 buah 3
23 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar) 0 3 buah 3

24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 0 3 buah 3
25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus) /Duk Klem 0 3 buah 3

26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 0 3 buah 3
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm
27 (Cheattle) 4 4 3 buah 0
28 Korentang, Penjepit sponge (foerster) 0 3 buah 3
29 Inkubator Bayi 0 1 buah 1
31 Lampu Senter 0 1 buah 2
32 Manset Anak; Dengan Velecro 0 1 buah 2
33 Manset Dewasa 0 1 buah 2
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
35 Meja Instrumen / Alat 0 1 buah 1
36 Nebulizer 1 1 1 buah 1 Rusak
37 Pinset Anatomis, 14,5cm 0 2 buah 2
38 Pinset Anatomis, 18 cm 0 2 buah 2
39 Pinset Anatomis (untuk Specimen) 0 2 buah 2
40 Pinset Bedah, 14,5 cm 0 2 buah 2
41 Pinset Bedah, 18 cm 0 2 buah 2
42 Resusitator Dewasa 0 1 buah 1
43 Resusitator For Infant 0 1 buah 1
44 Selang Oksigen 0 3 buah 3
46 Spalk 0 1 buah 3
47 Sphygmomanometer 1 1 2 buah 1
48 Standar infus sesuai jumlah
tempat tidur
49 Standar Waskom, Ganda 0 1 buah 1
50 Standar waskom, Tunggal 0 1 buah 1
51 Stetoscope Infant 0 1 buah 2
52 Stetoscope Anak 0 1 buah 2
53 Stetoscope Dewasa 2 1 1 1 buah 1
54 Suction Pump 1 1 1 buah 0
55 Sonde Dengan Mata, 14,5cm 0 1 buah 2
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 1 buah 2
57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 0 1 buah 1
58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regukator 0 1 buah 1
59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 0 2 buah 2
60 Termometer Infant 0 1 buah 2
61 Termometer Dewasa 1 1 1 buah 2
62 Tempat Tidur Rawat Inap 14 5 s.d 8 buah 0
63 Tempat Tidur Rawat Inap untuk Anak 3 3 2 buah 0
65 Tromol Kasa/kain steril (125 x 120 Mm) 0 1 buah 1
66 tRomol Kasa/kain steril (150 x 150 Mm) 1 1 1 buah 0
67 Waskom Bengkok 0 1 buah 1
68 Waskom Cekung 0 1 buah 1
69 Waskom Cuci 0 1 buah 1
70 Wing Needle 0 3 buah 3

1 Cairan Antiseptik /Antimikroba (Klorheksidin
Glukonat 2,4%, Alkohol 60-90%) sesuai kebutuhan
2 Benang Cut Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 Roll 1
3 Disposable Syringe 1 Cc 1 box 1
Disposable Syringe 3 Cc 1 box 1
Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran. Penampang
6 1 box 1
Bulat
7 1 box 1
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang
8 1 box 1
Bulat
Jarum Jahit Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang
9 1 box
segitiga
10 Kasa Non Steril 1 box 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
11 Kasa Steril 1 box 1
12 Kapas 1 box 1
13 Masker 1 box 1
14 Plester 1 box 1
15 Sarung Tangan, nomor 6 1/2 Steril Dan Non steril 1 box 1
16 Sarung Tangan, nomor 7 Steril Dan Non steril 1 box 1
17 Sarung Tangan, Nomor 7 1/2 Steril dan Non Steril 1 box 1
III. Perlengkapan
1 Bantal 0 sesuai jumlah 14

tempat tidur
2 Dorongan untuk Tabung Oksigen 0 2 buah 2
3 Duk Biasa, Besar (274 x 183 Cm) 3 buah 3
Duk Biasa, Kecil (99 x 114 Cm) 3 buah 3
4 Duk Biasa, Sedang (91 x 98 Cm) 3 buah 3
Duk Bolong, Besar ((274 x 183 Cm) Letak Lubang di
5 3 buah 3
Tengah (23 x 10)
6 Duk Bolong Kecil 3 buah 3
7 Duk Bolong Sedang 3 buah 3
8 Handuk Bayi 3 buah 3
9 Handuk Kecil (60 x 40 Cm) 3 buah 3
10 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah 3
11 Kasur 14 sesuai jumlah
tempat tidur
12 Kursi Roda 2 1 1 1 buah 1
13 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 10
14 Pispot Anak 1 buah 1
15 Pispot Dewasa 2 buah 2
16 Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 buah 2
17 Pispot Pria/Urinal 1 buah 1
18 Perlak, Tebal Lunak (200 x 90 Cm) 10 buah 10
19 Sarung Bantal 20 buah 20
20 Selimut 20 buah 20
21 Selimut Bayi 15 buah 15
22 Sikat Tangan 5 buah 5
23 Seprai 20 buah 20
24 Seprai Kecil/Steek Laken 20 buah 20
25 Tempat Sampah Tertutup dengan injakan 4 buah 4
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 6 12 buah 0
2 Lemari Kecil Untuk Perlengkapan Pasien Sesuai Jumlah
Tempat Tidsur
3 Lemari Peralatan 1 buah 1
4 Penyekat Ruangan 7 buah 7

1 Formulir Rujukan √ √ sesuai kebutuhan
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan √ √ sesuai kebutuhan
3 Informed Consent √ √ sesuai kebutuhan
4 Kertas Resep √ √ sesuai kebutuhan
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap √ √ sesuai kebutuhan
6 Register Pasien Rawat Inap √ √ sesuai kebutuhan
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
7 Surat Keterangan Sakit √ √ Sesuai kebutuhan
L. Ruangan Sterilisasi
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave 0 1 buah 1
2 (Cheattle) 0 1 buah 1

1 Masker 1 box
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan
3 Sarung Tangan Rumah Tangga dari Latex 5 Pasang 5
III. Perlengkapan
1 Apron / Celemek Karet 0 3 buah 3
2 Duk Pembungkus Alat 0 20 buah 20
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 3
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah 1
5 Sikat Pembersih Alat 5 buah 5
IV. Meubelair
2 Lemari Arsip 1 buah 1
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1

1 Formulir Dan Surat Keterangan Sesuai Kebutuhan sesuai kebutuhan
Pelayanan Yang Diberikan
M. PUSKESMAS KELILING
I. Set Puskesmas Keliling
1 Alat Pemasang IUD 0 1 Set 1
2 Alat Pemasang Norplant 0 1 Set 1
4 Bein Lurus Besar 0 1 buah 1
5 Bein Lurus Kecil 0 1 buah 1
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 1 buah 1
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 1 buah 1
Generator Set Mini dengan Daya Output Maks.

8 0,85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 v/1 Phase/DC 1 Unit 1
12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5L
9 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0 2 buah 2

10 Gunting Pembalut (Lister) 0 2 buah 2
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 0 1 buah 1
12 Kaca Mulut Datar No. 4 0 1 buah 1
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Cm (Mayo Hegar) 0 2 buah 2

15 Klem/Penjepit Porsio, 25 Cm (Schroder) 0 2 buah 2
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
17 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
LCD Projektor dengan Pencahayaan Minimal 2000
18 Lumen 0 1 Unit 1
19 Mangkok Untuk Larutan 0 1 buah 1
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen Glas) 0 1 buah 1
21 Meteran 0 1 buah 1
22 Microphone Tanpa Kabel 0 1 Unit 1
23 Palu Pengukur Reflek 0 1 buah 1
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel
24 dengan berbagai Media 1 Unit 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak 1 buah 1
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1
28 Penumpat Plastis 1 buah 1
29 Pen Lancet 1 buah 1
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2
31 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 2
32 Pinset Gigi 1 buah 1
33 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1
34 Scaller, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
35 Scaller, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah 1

Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
36 Chisel/Mesial) 1 buah 1
Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
37 Chisel/Disalt) 1 buah 1
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 1
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1
40 Semprit Air 1 buah 1
41 Semprit, Gliserin 1 buah 1
42 Silinder Korentang Kecil 1 buah 1
43 Skapel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (N0.10) 1 buah 1
45 Sonde Bengkok 1 buah 1
46 Sonde Lurus 1 buah 1
47 Sonde Uterus/Penduga 1 buah 1
48 Spalk 1 buah 1
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 1
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 1
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Keci 1 buah 1
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sed 1 buah 1
53 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1
54 Sphygmomanometer Anak 1 buah 1
55 Sterilisator Portabel 1 buah 1
56 Stetoscope Dewasa 1 buah 1
57 stetoscope Anak 1 buah 1
58 Stetoscope Janin 1 buah 1
59 Stereo Sound Sistem 1 Unit 1
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 1
62 Tandu Lipat 1 buah 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1 buah 1
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1
65 Tang Pencabut Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1 buah 1
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 1
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 1
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 1
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil-kecil dan Taring
72 Bawah 1 buah 1
73 Tangkai Untuk Kaca Mulut 1 buah 1
74 Termometer Anak 1 buah 1
75 Termometer Deawasa 1 buah 1
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 1
77 Timbangan Dewasa 1 buah 1
78 Torniket Karet 1 buah 1
79 Waskom Bengkok 1 buah 1
80 Waskom Cekung 1 buah 1

1 Alkohol 1 buah 1
2 Benang Silk 1 buah 1
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah 1
4 Chromik Catgut 1 buah 1
5 Disposible Syringe 3cc 10 buah 1
6 Folley Kateter 1 buah 1
7 Kain Balut Segitiga 1 buah 1
8 Kapas 1 Roll 1
9 Kasa 1 buah 1
10 Masker 1 buah 1
11 Mixing Pada 1 buah 1
12 Plester 1 buah 1
13 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah 1
14 Sarung Tangan 1 buah 1
15 Semen Glass ionomer 1 buah 1
III. Perlengkapan
1 Bototl Mulut Lebar 0 1 buah 1
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 0 1 buah 1
3 Celemek Plastik Lampu Senter Penggerus Obat 0 1 buah 1
4 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 0 1 buah 1
5 Penjepit Tabung Dari Kayu 0 1 buah 1
6 Pompa Payudara Untuk Asi 0 1 buah 1
7 Standar Waskom, Tunggal 0 1 buah 1
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 0 1 buah 1
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x
9 0 1 buah 1
75 mm
10 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1 buah 1
IV. Meubelair
1 Kursi Lipat 0 2 buah 2
2 Meja Lipat 0 1 buah 1

1 Buku Register Pelayanan 0 sesuai kebutuhan
2 Formulir Informed Consent 0 sesuai kebutuhan
3 kebutuhan pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
L. PUSKESMAS PEMBANTU
a. Pustu Gunung Putih
1 Aligator Forceps P.247 0 2 buah 2
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 √ 2 buah 0
Cororng Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran
3 Kecil, Besar, Sedang 0 1 Set 1
4 Duk Bolong, Sedang 0 2 buah 2
5 Emesis Basin/ Nierbeken Besar 3 1 buah 0
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 1 2 buah 1
8 Gunting Pembalut, Lister 2 1 buah 0
10 Klem / Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo Hegar) 0 2 buah 2

12 Lampu Senter Untuk Periksa/Pen Light 1 √ 1 buah 1
13 Meja Instrumen/ Alat 1 1 1 buah 1
14 Pengukur Tinggi Badan 1 1 1 buah 1
15 Pengukur Panjang Badan 0 1 buah 1
19 Pinset Bayonet P.245 0 2 buah 2
20 Pinset Bedah 18 cm 1 2 buah 1
21 Pinset Bedah 14,5 cm 2 2 buah 0
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 1 1 buah 1
25 Standar Infus 0 1 buah 1
26 Sterilisator 0 1 buah 1
27 Stetoskop 1 1 1 buah 1
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 0 1 buah 1
29 Tempat Tidur Perikssa Dan Perlengkapan 2 2 1 buah 0
30 Termometer 1 1 1 buah 2
31 Timbangan Dewasa 1 1 1 buah 1
32 Timbangan Bayi 2 1 1 1 buah 1
34 Tromol Kasa / Kain Steril (125 x 120 mm) 1 1 buah 0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu *
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat Pemeriksaan Hb POCT 0 1 1
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 0 1 1
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 0 1 1
4 Tes Golongan Darah 0 1 1
5 Kulkas (Penyimpan reagen, Vaksin Dan Obat) 0 1 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
VI. Bahan Habis Pakai
1 Benang Silk Sesuai Kebutuhan
2 Betadine Solution atau Desinfektan Lainnya 1 Botol
3 Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
4 Disposible Syringe 1 Cc Sesuai Kebutuhan
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
8 Bulat Sesuai Kebutuhan
9 Segitiga Sesuai Kebutuhan
12 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai Kebutuhan
14 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator Sesuai Kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 Botol
16 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
17 Selang Karet Untuk Anus Sesuai Kebutuhan
18 Semprit, Gliserin Sesuai Kebutuhan
19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai Kebutuhan
VII. Perlengkapan
1 Handuk Kencil Untuk Lap Tangan 0 1 buah 1
2 Kasur 0 1 buah 1
3 Kotak Penyimpanan Jarum Bekas 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
6 Sikat Untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 1
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1
9 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 3
3 Meja Tulis 1/2 biro 1 buah 1
IX. Pencatatan & Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan sesuai kebutuhan
Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Pelayanan yang di
2 Berikan sesuai kebutuhan
5 Formulir Rujukan ke Puskesmas sesuai kebutuhan
Keterangan : (*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas
b. Pustu Teras Baru

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 3 √ 2 buah 2
8 Gunting Pembalut, Lister 3 √ 1 buah 1
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 √ 2 buah 0
√
11 Korentang, Penjepit sponge (foerster) 2 √ 2 buah 0
12 Lampu Senter Untuk Periksa/Pen Light 0 1 buah 1
13 Meja Instrumen/ Alat 0 1 buah 1
14 Pengukur Tinggi Badan 0 1 buah 1
17 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 √ 2 buah 0
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 √ 2 buah 0
20 Pinset Bedah 18 cm 1 √ 2 buah 1
21 Pinset Bedah 14,5 cm 1 √ 2 buah 1
22 Silinder Korentang Steril 1 √ 2 buah 1
23 Skalpel, Tangkai pisau operasi 1 √ 2 buah 1
27 Stetoskop 1 √ 1 buah 1
29 Tempat Tidur Perikssa Dan Perlengkapan 0 1 buah 1
30 Termometer 0 1 buah 2
31 Timbangan Dewasa 0 1 buah 1
32 Timbangan Bayi 0 1 buah 1
33 Torniket Karet 1 √ 1 buah 1
34 Tromol Kasa / Kain Steril (125 x 120 mm) 1 √ 1 buah 0


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair

c. Pustu Teras Nawang

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
√
35 Mortir + Stamper 0 buah 1


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair

d. Poskesdes Tg.Palas Hulu

0
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
31 Timbangan Dewasa 1 √ 1 buah 1
32 Timbangan Bayi < 7kg 1 √ 1 buah 0
33 Timbangan Bayi < 20kg Digital 1 √ 1 buah 0


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
10 Mortir dan Stamper 1 buah 1
VIII. Meubelair

e. Poskesdes TG.BUYU
5 Emesis Basin/ Nierbeken Besar 1 √ 1 buah 1

12 Lampu Senter Untuk Periksa/Pen Light 0 0 1 buah 1
14 Pengukur Tinggi Badan 1 √ 1 buah 0
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
33 Timbangan Bayi < 20kg Digital 0 1 buah 1


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair

f. Poskesdes Sungai Orang


12 Lampu Senter Untuk Periksa/Pen Light 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
27 Stetoskop 1 √ 1 buah 1 Rusak
31 Timbangan Dewasa 1 √ 1 buah 1 Rusak
32 Timbangan Bayi < 7kg 0 1 buah 1


VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
10 Mortir dan Stamper 1 √ 1 buah 1 Rusak
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 √ 3 buah 3 Rusak
2 Lemari Peralatan 1 √ 1 buah 1 Rusak
3 Meja Tulis 1/2 biro 1 √ 1 buah 1 Rusak


g. SP 4

27 Stetoskop 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik


VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
2 Lemari Peralatan 0 1 buah 1
3 Meja Tulis 1/2 biro 0 1 buah 1

h. SP 3


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik


VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

DAFTAR ALKES PUSKESMAS KELILING
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
A. PUSKESMAS KELILING
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
I. Set Puskesmas Keliling
1 Alat Pemasang IUD 0 1 Set 1
2 Alat Pemasang Norplant 0 1 Set 1
4 Bein Lurus Besar 0 1 buah 1
5 Bein Lurus Kecil 0 1 buah 1
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 1 buah 1
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 1 buah 1
Generator Set Mini dengan Daya Output Maks.

8 0,85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 v/1 Phase/DC 1 Unit 1
12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5L
9 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0 2 buah 2

10 Gunting Pembalut (Lister) 0 2 buah 2
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 0 1 buah 1
12 Kaca Mulut Datar No. 4 0 1 buah 1
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Cm (Mayo Hegar) 0 2 buah 2

15 Klem/Penjepit Porsio, 25 Cm (Schroder) 0 2 buah 2
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
17 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 0 1 buah 1
LCD Projektor dengan Pencahayaan Minimal 2000
18 Lumen 0 1 Unit 1
19 Mangkok Untuk Larutan 0 1 buah 1
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen Glas) 0 1 buah 1
21 Meteran 0 1 buah 1
22 Microphone Tanpa Kabel 0 1 Unit 1
23 Palu Pengukur Reflek 0 1 buah 1
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel
24 dengan berbagai Media 1 Unit 1
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak 1 buah 1
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1
28 Penumpat Plastis 1 buah 1
29 Pen Lancet 1 buah 1
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2
31 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 2
32 Pinset Gigi 1 buah 1
33 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1
34 Scaller, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 1
35 Scaller, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah 1

Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
36 Chisel/Mesial) 1 buah 1
Scaller, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
37 Chisel/Disalt) 1 buah 1
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 1
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
40 Semprit Air 1 buah 1
41 Semprit, Gliserin 1 buah 1
42 Silinder Korentang Kecil 1 buah 1
43 Skapel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (N0.10) 1 buah 1
45 Sonde Bengkok 1 buah 1
46 Sonde Lurus 1 buah 1
47 Sonde Uterus/Penduga 1 buah 1
48 Spalk 1 buah 1
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 1
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 1
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Keci 1 buah 1
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sed 1 buah 1
53 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1
54 Sphygmomanometer Anak 1 buah 1
55 Sterilisator Portabel 1 buah 1
56 Stetoscope Dewasa 1 buah 1
57 stetoscope Anak 1 buah 1
58 Stetoscope Janin 1 buah 1
59 Stereo Sound Sistem 1 Unit 1
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 1
62 Tandu Lipat 1 buah 1
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1 buah 1
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1
65 Tang Pencabut Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1 buah 1
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 1
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 1
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 1
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 1
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil-kecil dan Taring
72 Bawah 1 buah 1
73 Tangkai Untuk Kaca Mulut 1 buah 1
74 Termometer Anak 1 buah 1
75 Termometer Deawasa 1 buah 1
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 1
77 Timbangan Dewasa 1 buah 1
78 Torniket Karet 1 buah 1
79 Waskom Bengkok 1 buah 1
80 Waskom Cekung 1 buah 1

1 Alkohol 1 buah 1
2 Benang Silk 1 buah 1
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah 1
4 Chromik Catgut 1 buah 1
5 Disposible Syringe 3cc 10 buah 1
6 Folley Kateter 1 buah 1
7 Kain Balut Segitiga 1 buah 1
8 Kapas 1 Roll 1
9 Kasa 1 buah 1
10 Masker 1 buah 1
11 Mixing Pada 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
12 Plester 1 buah 1
13 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah 1
14 Sarung Tangan 1 buah 1
15 Semen Glass ionomer 1 buah 1
III. Perlengkapan
1 Bototl Mulut Lebar 0 1 buah 1
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 0 1 buah 1
3 Celemek Plastik Lampu Senter Penggerus Obat 0 1 buah 1
4 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 0 1 buah 1
5 Penjepit Tabung Dari Kayu 0 1 buah 1
6 Pompa Payudara Untuk Asi 0 1 buah 1
7 Standar Waskom, Tunggal 0 1 buah 1
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 0 1 buah 1
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x
9 0 1 buah 1
75 mm
10 Toples Kapas / Kasa Steril 0 1 buah 1
IV. Meubelair
1 Kursi Lipat 0 2 buah 2
2 Meja Lipat 0 1 buah 1

1 Buku Register Pelayanan 0 sesuai kebutuhan
2 Formulir Informed Consent 0 sesuai kebutuhan
3 kebutuhan pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan

DAFTAR ALKES RAWAT INAP
UPT. PKM TANJUNG PALAS
A. RUANGAN RAWAT INAP

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
I. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 0 1 buah 1
2 Baki Instrumen Bertutup 0 1 buah 1
3 Bak Instrumen Bertutup 30 x 30 cm 0 1 buah 1
4 Bisturi No 10 0 1 Kotak 1
5 Brangkar 0 1 buah 1
6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 0 3 buah 3

cm)
7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) 0 3 buah 3
(18 cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18
8 0 3 buah 3
cm)
9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 0 3 buah 3

cm)
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 0 3 buah 3

11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 0 3 buah 3
12 Kaca Pembesar 0 3 buah 3
13 Kanula Hidung 0 3 buah 3
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 0 3 buah 3
15 Kauter 0 3 buah 3
16 Klem Agrave, 14 Mm (isi 100) 0 3 buah 3
Klem Arteri, 12 cm, Lengkung Dengan Gigi 1 x 2
Klem Arteri, 12 cm, Lengkung Tanpa Gigi
Klem Arteri, 12 cm, Lurus Dengan Gigi 1 x 2
Klem Arteri, 12 cm, Lurus Tanpa Gigi 1 x 2
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
22 (Baraquer) 0 3 buah 3
23 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar) 0 3 buah 3
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 0 3 buah 3
25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus) /Duk Klem 0 3 buah 3
26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 0 3 buah 3

27 (Cheattle) 4 4 3 buah 0
29 Inkubator Bayi 0 1 buah 1
31 Lampu Senter 0 1 buah 2
32 Manset Anak; Dengan Velecro 0 1 buah 2
33 Manset Dewasa 0 1 buah 2
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 0 1 buah 1
35 Meja Instrumen / Alat 0 1 buah 1
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
36 Nebulizer 0 1 buah 1
40 Pinset Bedah, 14,5 cm 0 2 buah 2
41 Pinset Bedah, 18 cm 0 2 buah 2
42 Resusitator Dewasa 0 1 buah 1
43 Resusitator For Infant 0 1 buah 1
44 Selang Oksigen 0 3 buah 3
46 Spalk 0 1 buah 3
47 Sphygmomanometer 1 1 2 buah 1
48 Standar infus sesuai jumlah
tempat tidur
49 Standar Waskom, Ganda 0 1 buah 1
50 Standar waskom, Tunggal 0 1 buah 1
51 Stetoscope Infant 0 1 buah 2
52 Stetoscope Anak 0 1 buah 2
53 Stetoscope Dewasa 2 1 1 1 buah 1
54 Suction Pump 1 1 1 buah 0
55 Sonde Dengan Mata, 14,5cm 0 1 buah 2
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 0 1 buah 2
57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 0 1 buah 1
58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regukator 0 1 buah 1
59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 0 2 buah 2
60 Termometer Infant 0 1 buah 2
61 Termometer Dewasa 1 1 1 buah 2
62 Tempat Tidur Rawat Inap 14 5 s.d 8 buah 0
63 Tempat Tidur Rawat Inap untuk Anak 2 2 buah 0
65 Tromol Kasa/kain steril (125 x 120 Mm) 0 1 buah 1
66 tRomol Kasa/kain steril (150 x 150 Mm) 1 1 1 buah 0
67 Waskom Bengkok 0 1 buah 1
68 Waskom Cekung 0 1 buah 1
70 Wing Needle 0 3 buah 3

1 Cairan Antiseptik /Antimikroba (Klorheksidin
Glukonat 2,4%, Alkohol 60-90%)
sesuai kebutuhan
2 Benang Cut Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 Roll 1

Disposable Syringe 3 Cc 1 box 1
6 1 box 1
Bulat
7 1 box 1
Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang
8 1 box 1
Bulat
Jarum Jahit Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang
9 1 box
segitiga
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
10 Kasa Non Steril 1 box 1
11 Kasa Steril 1 box 1
12 Kapas 1 box 1
13 Masker 1 box 1
14 Plester 1 box 1
15 Sarung Tangan, nomor 6 1/2 Steril Dan Non steril 1 box 1
16 Sarung Tangan, nomor 7 Steril Dan Non steril 1 box 1
17 Sarung Tangan, Nomor 7 1/2 Steril dan Non Steril 1 box 1
III. Perlengkapan
1 Bantal 0 sesuai jumlah 14

tempat tidur
2 Dorongan untuk Tabung Oksigen 0 2 buah 2
3 Duk Biasa, Besar (274 x 183 Cm) 3 buah 3
Duk Biasa, Kecil (99 x 114 Cm) 3 buah 3
4 Duk Biasa, Sedang (91 x 98 Cm) 3 buah 3
Duk Bolong, Besar ((274 x 183 Cm) Letak Lubang di
5 3 buah 3
Tengah (23 x 10)
6 Duk Bolong Kecil 3 buah 3
7 Duk Bolong Sedang 3 buah 3
8 Handuk Bayi 3 buah 3
9 Handuk Kecil (60 x 40 Cm) 3 buah 3
10 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah 3
11 Kasur 14 sesuai jumlah
tempat tidur
12 Kursi Roda 2 1 1 1 buah 1
13 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 10
14 Pispot Anak 1 buah 1
15 Pispot Dewasa 2 buah 2
16 Pispot Fraktur/ Immobilisasi 2 buah 2
17 Pispot Pria/Urinal 1 buah 1
18 Perlak, Tebal Lunak (200 x 90 Cm) 10 buah 10
19 Sarung Bantal 20 buah 20
20 Selimut 20 buah 20
21 Selimut Bayi 15 buah 15
23 Seprai 20 buah 20
24 Seprai Kecil/Steek Laken 20 buah 20
IV. Meubelair
2 Lemari Kecil Untuk Perlengkapan Pasien Sesuai Jumlah
Tempat Tidsur
4 Penyekat Ruangan 7 buah 7

1 Formulir Rujukan √ √ sesuai kebutuhan
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan √ √ sesuai kebutuhan
3 Informed Consent √ √ sesuai kebutuhan
4 Kertas Resep √ √ sesuai kebutuhan
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap √ √ sesuai kebutuhan
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
6 Register Pasien Rawat Inap √ √ sesuai kebutuhan
7 Surat Keterangan Sakit √ √ Sesuai kebutuhan
DAFTAR ALAT KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU
NAMA PUSTU : GUNUNG PUTIH

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair


NAMA PUSTU : TERAS BARU

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
√

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair


NAMA PUSTU : TERAS NAWANG

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
√
35 Mortir + Stamper 0 buah 1

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair


NAMA POSKESDES : TANJUNG PALAS HULU

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
0
33 Timbangan Bayi < 20kg Digital 1 √ 1 buah 0

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair


NAMA POSKESDES : TANJUNG BUYU

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik
5 Emesis Basin/ Nierbeken Besar 1 √ 1 buah 1

12 Lampu Senter Untuk Periksa/Pen Light 0 0 1 buah 1
14 Pengukur Tinggi Badan 1 √ 1 buah 0

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair


NAMA POSKESDES : SUNGAI URANG

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

27 Stetoskop 1 √ 1 buah 1 Rusak
31 Timbangan Dewasa 1 √ 1 buah 1 Rusak

Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
10 Mortir dan Stamper 1 √ 1 buah 1 Rusak
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 √ 3 buah 3 Rusak
2 Lemari Peralatan 1 √ 1 buah 1 Rusak
3 Meja Tulis 1/2 biro 1 √ 1 buah 1 Rusak


NAMA POSKESDES : SP 4
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair
2 Lemari Peralatan 0 1 buah 1
3 Meja Tulis 1/2 biro 0 1 buah 1


NAMA POSKESDES : SP 3
Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik


Kondisi
Kebutuhan Kekuran
Baik Standar gan
Baik

VII. Perlengkapan
2 Kasur 0 1 buah 1
4 Pispot 2 buah 2
VIII. Meubelair


Alkes TERBARU 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Alkes TERBARU 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERALATAN PUSKESMAS TANJUNG PALAS

A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 1 1 3 buah 3

18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 0 3 buah 3

19 Gunting Pembalut 0 1 buah 2

36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23cm) 1 1 2 buah 2

37 Korentang, penjepit sponge 2 1 1 2 buah 2

5 Duk bolong, sedang 0 2 buah 2

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

A. Kesehatan IBU & KB

1 Buku KIA Sejumlah ibu hamil

11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi sesuai kebutuhan

12 Register Kohort Anak Balita sesuai kebutuhan

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet

13 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari :

Mikromotor dengan straight dan contra angle

19 Pelindung Jari 0 1 buah 1

23 Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer mesial) 1 1 buah 1

24 Penumpat Plastis 3 3 1 buah 0

G. Ruangan Promosi Kesehatan

1 Buku register pelayanan 1 √

Lemari untuk Penyimpanan Narkotika,

6 Rak tempat pengeringan alat 0 1 buah 1

K. Ruang Rawat Inap

9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 0 3 buah 3

23 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar) 0 3 buah 3

25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus) /Duk Klem 0 3 buah 3

II. Bahan Habis Pakai

15 Sarung Tangan, nomor 6 1/2 Steril Dan Non steril 1 box 1

16 Sarung Tangan, nomor 7 Steril Dan Non steril 1 box 1

17 Sarung Tangan, Nomor 7 1/2 Steril dan Non Steril 1 box 1

1 Bantal 0 sesuai jumlah 14

V. Pencatatan & Pelaporan

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan & Pelaporan

Generator Set Mini dengan Daya Output Maks.

9 Gunting Bedah Standar, Lengkung 0 2 buah 2

14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Cm (Mayo Hegar) 0 2 buah 2

35 Scaller, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah 1

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan & Pelaporan

10 Klem / Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo Hegar) 0 2 buah 2

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu *

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

IV. Set Pelayanan KB*

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

IX. Pencatatan & Pelaporan

Keterangan : (*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas

b. Pustu Teras Baru

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu *

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

IV. Set Pelayanan KB*

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

VI. Bahan Habis Pakai

IX. Pencatatan & Pelaporan

Keterangan : (*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas

c. Pustu Teras Nawang

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu *

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

IV. Set Pelayanan KB*

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

VI. Bahan Habis Pakai