of KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Berkas Klaim Individual Pasien JKN 26/01/2022 Kode Rumah Sakit 3175610 Kelas Rumah Sakit c Nama RS RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA —_Jenis Tarif TARIF RS KELAS C SWASTA Nomor Peserta 000377921654 Nomor SEP 0116R0340122v002702 Nomor Rekam Medis : 00012446 Tanggal Masuk 2ayo1/2022 mur Tahun 53 Tanggal Keluar 26/01/2022 mur Har 19437 denis Perawatan 1 Rawat tnap Tanggal Lahir 06/11/1968 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelarin 2 - Perempuan Los 3 hari Kelas Perawatan 3- Kelas 3 Berat Lahir - Diagnosa Utama 125.1 Atherosclerotic heart disease Diagnosa Sekunder 110 He13. e118 Prosedur 99.29 99.21 90.59 99.18 ADL Sub Acute - Hasil Grouping Essential (primary) hypertension Other peripheral vertigo 'Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified complications Injection or infusion of ether therapeutic or prophylactic substance Injection of antibiotic Microscopic examination of blood, Other microscopic examination Injection or infusion of electrolytes ADL Chronic - INA-CBG 1-4-16-I _ ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) Rp 2,583,600.00 SSub Acute - - Rp 0.00 Chronic - - Rp 0.00 Special CMG - - Rp 0.00 Total Tarif Rp 2,583,600.00 paiawe © 022-0805 ATE