RUMAH SAKIT UMUM MELOY

Jl.Yos Sudarso II No. 101 Sangatta

LCM. 2e
Telp / Fax : ( 0549 ) 24222, Telp : 2026258, NO.RM
E-mail : rsu_meloy@yahoo.co.id

EDUKASI TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan

No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

o GAGAL GINJAL TAHAP AKHIR
1 Diagnosis (WD & DD)
o GAGAL GINJAL AKUT
2 Tindakan Kedokteran  Terapi Pengganti Fungsi Ginjal
3 Tujuan Tindakan  Untuk membuang zat-zat yang berbahaya dalam tubuh
4 Kekurangan Tindakan Dilakukan berulang dan tindakan menggunakan mesin
o CAPD
5 Alternatif Tindakan Lain o Transplantasi Ginjal
o Dialisis Peritoneal Akut
6 Kemungkinan Keberhasilan
Hipotensi, kram otot, mual, muntah, sakit kepala,
nyeri dada, nyeri punggung, gatal, demam/menggigil,
7 Komplikasi/ Resiko perdarahan, reaksi alergi, syok, hipertensi krisis,
gangguan irama jantung, kejang, emboli udara, penularan
infeksi.
Kemungkinan hasil bila tidak
8 Perburukan kondisi pasien
dilakukan tindakan
9 Prognosis
Disamping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa :
1. Tindakan pemberin obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua
tindakan ini mengandung resiko
2. Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu
yang tidak terduga
10
3. Operasi/ tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun
sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku
4. Pemakaian dialiser atau ginjal buatan secara berulang setelah dilakukan pembersihan
menggunakan mesin dengan maksimal 4x penggunaan (sesuai hasil yang masih hasil yang
terbaca dimesin pencucian/ reuse dialiser).
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan
penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disarnping itu jika
11 terjadi kecelakaan seperti tertusuk jarum atau alat tajam pada petugas medis selama
berlangsungnya tindakan, saya memberikan ijin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV
dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
TTD
DOKTER
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas TTD
kemudian yang saya beri tanda/paraf/dikolom kanannya,dan telah memahaminya PENERIMA
INFORMASI