OŚWIADCZNIE STUDENTA O NIEPROWADZENIU WSPÓLNEGO

GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z ŻADNYM Z RODZICÓW

(wypełniać dużymi, drukowanymi literami)

........................................................................... ........................................................................................
nazwisko i imię nr albumu

.................................................. ................................................................................................................................................
rok i stopień studiów Wydział (Kolegium)

........................................................................... ........................................................................................
PESEL e-mail

Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*)

oświadczam, że nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym
z rodziców.

............................................., dnia ..................................................... roku .................................................................

miejscowość własnoręczny podpis studenta

*)
art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137, z późn. zm.):

Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzo-
nym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy
do lat 8.

UWAGA: obowiązek potwierdzenia daty wpłynięcia adnotacją w tabeli i podpisem lub datownikiem i podpisem

data wpłynięcia: przyjął:

Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu – http://www.amu.edu.pl/