You are on page 1of 1

Studium Językowe UAM

Data (złożenia wniosku) ................................................

Wnioskodawca (student)
Nazwisko i imię: .................................................................................................................................................
Numer telefonu: ................................................. Adres e-mail: .................................................................
Kierunek / rok studiów: ...................................................................................................................................
Nr albumu: ...........................................................................................................................................

WNIOSEK
Wnoszę o umożliwienie mi zmiany grupy lektoratowej
z grupy...........................................prowadzonej przez .................................................
w terminie………………………………………………………………………………………
na grupę ...................................... prowadzoną przez ...................................................
w terminie………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie (udokumentowane):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..............................................................................
Czytelny podpis wnioskodawcy
___________________________________________________________________

Zgoda prowadzących

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody *


Poznań, dnia ................................................
..............................................................................
Podpis Prowadzącego

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody *


Poznań, dnia ................................................
..............................................................................
Podpis Prowadzącego

* - właściwe podkreślić

ul. Grunwaldzka 6, Collegium Heliodori Święcicki, 60 – 780 Poznań


NIP 777 00 06 350, REGON 000001293
tel. +48 61 829 29 57, +48 61 829 29 47
lektorat@amu.edu.pl

www.sj.amu.edu.pl

You might also like