WORD Katowice O/T Jastrzębie Zdrój

44-330 Jastrzębie Zdrój, ul. Armii Krajowej 31 Jastrzębie Zdrój, 18.04.2024

.............................................................................. ..............................................................................
Podpis wnioskodawcy Miejscowość, data

1)
Zaświadczenie nr ................................
004501 /................................
2018

Błauciak Daniel
przyjęcia od Pana(i) ...................................................................................................................................................................................................................................................................
nazwisko i imię

numer PESEL/data urodzenia 8 3 1 0 0 7 1 7 6 7 8 2)

wymaganych dokumentów oraz zakwalifikowania na egzamin:

------------------------------
1. teoretyczny/praktyczny B
- zakresie prawa jazdy kat. ..........................
w 2 0 2 4 - 0 4 - 1 9 o godz. .....................
/pozwolenia w dniu ................................. 1 0 : 5 5 w sali nr......................................
1 3)

2. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ........................../pozwolenia w dniu .................................o godz. .....................w sali nr......................................3)
3. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ........................../pozwolenia w dniu .................................o godz. .....................w sali nr......................................3)

W egzaminie, o którym mowa w pkt:

1. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................
2. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................
3. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................

(Instruktor może uczestniczyć wyłącznie w egzaminie praktycznym, na podstawie ważnej legitymacji instruktora nauki jazdy.)
Pouczenie: W celu przystąpienia do egzaminu osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami
bądź podlegająca sprawdzeniu kwalifikacji powinna mieć ze sobą ważne w dniu egzaminu dowód osobisty, karta pobytu, paszport,
tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca, polski dokument tożsamości cudzoziemca lub zgodę na pobyt tolerowany.

Objaśnienia:
1) wpisać kolejny numer zaświadczenia wydanego osobie łamany przez jej numer ewidencyjny ANNA NEUWINGER-CZARNUCH (45137)
2) datę urodzenia można wpisać tylko osobom, które nie mają nadanego numeru PESEL
..........................................................................................................
3) skreślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby
podpis i pieczęć osoby wydającej