WNIOSEK Druk nr 2

1. ...........................................................

............................................... 2. ............................................... Chorzów, dnia ….........................

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela) 1) (imię i nazwisko lub nazwa właściciela) 1)

............................................... ...............................................

............................................... ...............................................
(adres właściciela)1) (adres właściciela)1)

............................................... ............................................... PREZYDENT MIASTA

(nr PESEL lub REGON1),2) /data urodzenia3)) (nr PESEL lub REGON1),2) /data urodzenia3)) CHORZÓW
(zadanie realizuje Referat Komunikacji)
............................................... ...............................................
(numer telefonu) 4) (numer telefonu) 4)

Wnoszę o zmianę danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym :

pojazdu marki ………………………………………... o numerze rejestracyjnym .………………………

numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy…………………...…………..…………………………...
polegającej na:
1. wpisaniu/wykreśleniu adnotacji:5)
HAK GAZ TAXI L
VAT……. PIT CIT
2. dopisaniu/wykreśleniu współwłaściciela

…………………………….……………………..…………………………………………….….……..…...
(imię i nazwisko, adres i PESEL lub nazwa firmy, adres i REGON)

…………….....……………...……………………………………….…….………………………..….…….

3. zmianie nazwiska lub adresu współwłaściciela

…………………………….……………………..…………………………………………….….……..…...
(imię i nazwisko adres i PESEL lub nazwa firmy, adres i REGON)

…………….....……………...……………………………………….…….………………………..….…….

4. innej adnotacji …………….……………………….………………….………...………………………

Do wniosku załączam:5)
dowód rejestracyjny,
zaświadczenie o dodatkowym badaniu technicznym pojazdu,
świadectwo homologacji
fakturę na montaż instalacji gazowej
umowa darowizny/sprzedaży części pojazdu/zwrotna umowa przeniesienia własności z dnia ……….…………………..
inne ........................................................................................................................................................................................

.........................................................
Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku. (podpis właściciela)
 1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu
drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
4) Pole nieobowiązkowe.
5) Właściwe zaznaczyć.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) informuję, że:

1. Administratorem podanych danych osobowych jest Prezydent Miasta Chorzów z siedzibą w Chorzowie, Rynek 1 oraz
Prezes Rady Ministrów – Minister Cyfryzacji właściwy do spraw informatyzacji.
2. Kontakt do inspektora ochrony danych w Urzędzie Miasta Chorzów - tel. 32 416 54 32, adres mailowy:
iod@chorzow.eu
3. Podane dane będą przetwarzane w celu realizowania zadań wynikających z ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo
o ruchu drogowym (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 988 z późn. zm.),ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2000), ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U.
z 2021 r. poz. 1540 z późn. zm.), Ustawa z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 479 z późn. zm.).
4. Zgromadzone dane będą przechowywane w formie elektronicznej i papierowej jedynie w okresie niezbędnym do
realizacji celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wyznaczonym przepisami prawa. Po zrealizowaniu celu, dla
którego dane zostały zebrane, mogą być przechowywane jedynie w celach archiwalnych przez okres, który wyznaczony
zostanie na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych
rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że
przepisy szczególne stanowią inaczej.
5. Odbiorcami danych będą podmioty posiadające upoważnienie ustawowe w tym zakresie szczególnie w zakresie nadzoru
i kontroli, podmioty współpracujące z Miastem na podstawie zawartych umów i umów powierzenia przetwarzania
danych (kancelaria prawna, obsługa informatyczna, niszczenie dokumentów, doręczanie korespondencji, obsługa
płatności).
6. Zgromadzone dane nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
7. Dane nie będą podlegały zautomatyzowanym decyzjom, w tym profilowaniu.
8. Istnieje prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych i ich sprostowania
9. W razie niezgodnego z prawem przetwarzania danych, istnieje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony
Danych Osobowych, 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2,
10. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją ich niepodania jest niemożność załatwienia
sprawy.