Kandyduję do komórek: bojowych wsparcia i zabezpieczenia ……………………………………………………………..

/nazwa Jednostki Wojskowej/

Ankieta personalna dla kandydata
do służby w Wojskach Specjalnych
Zdjęcie
3x4 PODSTAWOWE DANE PERSONALNE

Wiek /lat/

STW Miejscowość
NAZWISKO Imię Imię ojca PESEL Data ur.
/tożsamy/ ur.

Adres Obecne stanowisko służbowe -

Korespondencyjny: JW./ZT:
Adres e-mail: Obecna spec. wojskowa:
Telefon komórkowy: Wyuczona spec.wojskowa:
Telefon służbowy: Data ostat. mianowania

Poświadczenie KLAUZULA Ważne do nr poświadczenia Instytucja wydająca

bezpieczeństwa

Orzeczenie RWKL Data wykonania nr orzeczenia i organ wydający Deklaracja wyk.

do WPD /skoki/

WYKSZTAŁCENIE
Rok
Rodzaj Nazwa szkoły ukończ.
Kierunek Uzyskany tytuł

KURSY I SZKOLENIA
Rok Specjalność
Rodzaj kursu Nazwa szkoły ukończ.
Kierunek wojskowa

Prawo jazdy: kat. A B C C+E D T T ADR

 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW

Język Mówienie Czytanie Słuchanie Pisanie Nr świadectwa i nazwa instytucji wydającej

OCENY W TRAKCIE SŁUZBY /ostatnie 3 lata/

Oceny z opiniowania służbowego Oceny z egzaminów sprawności fizycznej

Przyczyna
Rok Ocena Opiniujący Rok Ocena
nieprzystąpienia

PRZEBIEG SŁUŻBY

Od /rok/ Do /rok/ Jednostka Wojskowa Stanowisko Podstawowe obowiązki

SPECJALNOŚCI WOJSKOWE I PIONY FUNKCJONALNE /wskaż kolejność trzech na które aplikujesz/

Wychowawcza Rozpoznania Inżynieryjna

Ochrony informacji Operacyjna Lotnictwa

Ekonomii i finansów Logistyki Informat./Cyberbezpieczeństwo

Kadrowa Łączności Inne: …………………………………….

Służby zdrowia Szkoleniowa Inne: …………………………………….

 DOTYCHCZASOWY UDZIAŁ W PRCESIE REKRUTACJI

Nazwa JW. Selekcja Kwalifikacja Data udziału Wynik /pozytywny lub negatywny/ UWAGI

ŹRÓDŁO POZYSKANIA INFORMACJI O WOJSKACH SPECJALNYCH /kiedy i skąd/

Media /telewizja, radio itp/ Internet Stoisko promocyjne Znajomi Inne…………………………

Napisz dlaczego aplikujesz do Wojsk Specjalnych (pismem odręcznym)

……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………….……………………….…………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………
………………………………….…………………………………………………………………………………….……………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/CZYTELNY PODPIS/

Ja, ..................................................................................... oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych

i nie* jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne, karno – skarbowe, na mocy ustawie o ochronie
informacji niejawnych, w sprawach o wykroczenia oraz dyscyplinarne. Ponadto oświadczam, że nie* jestem
skazany wyrokiem za przestępstwa umyślne ścigane z oskarżenia publicznego oraz orzeczeniem dyscyplinarnym.
* niepotrzebne skreślić

Miejscowość, data __________________ Czytelny podpis ______________________________

Zgodnie z art. 6 ust. 1 a, c i e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016
(RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w CV, dla potrzeb aktualnej i przyszłych
rekrutacji, przez Jednostkę Wojskową……………………..oraz Dowództwo Komponentu Wojsk Specjalnych.

Miejscowość, data __________________ Czytelny podpis ______________________________

UWAGA: Integralną częścią ankiety jest Klauzula informacyjna - Informacja o przetwarzaniu danych osobowych.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej „RODO").

1. Administrator
Administratorem danych osobowych jest Jednostka Wojskowa Nr ……..… reprezentowana przez
Dowódcę z siedzibą w …………………….……., przy ul. ……………..……….., kod.…..……, poczta ………...............…..

2. Inspektor Ochrony Danych

Wyznaczono Inspektora Ochrony Danych, z którym możesz się skontaktować
w sprawach ochrony danych osobowych i realizacji przysługujących uprawnień. Kontakt z Inspektorem
Ochrony Danych: Telefon: ……………….……………, e-mail………………………………..….

3. Cele i podstawy przetwarzania danych osobowych:

1) W celu przeprowadzenia postępowania dotyczącego rekrutacji kandydatów
do służby w Jednostce Wojskowej ……… oraz w strukturach Wojsk Specjalnych.
2) W celu prowadzenia „Bazy kandydatów do służby w Wojskach Specjalnych”.
4. Odbiorcy danych
1) Odbiorcami danych osobowych są:
a) upoważnieni pracownicy Administratora;
b) Oddział Zasobów Osobowych Dowództwa Komponentu Wojsk Specjalnych;
c) podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa.
2) dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.

5. Okres przechowywania danych

1) Dane osobowe zapisane w „Bazie kandydatów do służby w Wojskach Specjalnych” będą
przechowywane co najmniej przez okres 5 lat. Po okresie 5 lat dokumentacja będzie
kwalifikowana pod względem przekazania do archiwum lub zniszczona zgodnie z przepisami
prawa1).
6. Prawa osób których dane dotyczą
1) Prawo do wycofania zgody (tam, gdzie podstawą prawną przetwarzania jest zgoda);
2) Prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
3) Prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
4) Prawo do usunięcia danych;
5) Prawo do przenoszenia danych i wniesienia sprzeciwu;
6) Prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2,
00-193 Warszawa).
7. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
1) Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

……………..………………………………………..
/data i podpis osoby składającej wniosek/

1
§ 9 rozporządzenia Ministra kultury i dziedzictwa narodowego z dnia 20 października 2015r. w sprawie klasyfikowania
i kwalifikowania dokumentacji, przetwarzania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej.