Wzór Nr 12 do Regulaminu

Tarnów, dnia ………………

…………………………………………………………………
imię i nazwisko studenta

…………………………………………………………………
adres stałego zamieszkania

…………………………………………………………………
numer albumu

…………………………………………………………………
kierunek/specjalność

…………………………………………………………………
system studiów

OŚWIADCZENIE

W związku z utrudnionym/uniemożliwiającym studiowanie* dojazdem z miejsca

stałego zamieszkania do PWSZ w Tarnowie oświadczam, że wynajmuję mieszkanie/pokój*
w……….……..…………, na podstawie umowy najmu/użyczenia* lokalu mieszkalnego,
Nazwa miejscowości
Nr ………………….……, zawartej dnia ………..…………., na okres …….……. miesięcy,
tj. od dnia …….…………do dnia………………../czas nieokreślony*.
Wynajmującym jest…………………………………………………….
Imię i nazwisko
W przypadku zmiany miejsca wynajmu zobowiązuję się złożyć kolejne oświadczenie.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

……..…………………………. …………………………………..
Data i podpis właściciela lokalu Data i podpis studenta

___________________________________________________________________________
Adnotacja Działu Pomocy Materialnej PWSZ w Tarnowie

Na podstawie przedłożonej do wglądu umowy najmu lokalu mieszkalnego, potwierdzam

zgodność powyższych informacji ze stanem faktycznym.

……………………………..
Data i podpis pracownika DPM

* niepotrzebne skreślić