.........................................................

/miejscowość, data /
............................................................
/imię i nazwisko Wnioskodawcy/

.............................................................
/adres zamieszkania/

.............................................................
/numer telefonu/

............................................................
/adres e-mail/
Do Powiatowego Urzędu Pracy
w Opocznie

WNIOSEK
o przyznanie osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie
działalności gospodarczej

Wnioskuję o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, zwanych dalej

„dofinansowaniem”

w kwocie …………………………………………………………………………………………………

słownie: ………………………………………………………………………………………………….

w zakresie:………………………………………………………………………………………………
rodzaj planowanej działalności gospodarczej

………………………………….......................................................................................................
(symbol i przedmiot planowanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji
Działalności PKD na poziomie podklasy)

……………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY.

1. Imię i nazwisko .........................................................................................................................

2. Nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………..

3. Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………

4. Adres zameldowania na pobyt stały lub czasowy*.................................................................

/miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania/
…………………………………………………………………………………………………………..
* podkreślić właściwe

5. Adres zamieszkania ............................................................................................................

/miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania/

6. Adres do korespondencji .........................................................................................................

/miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania/

7. Data i miejsce urodzenia .................................................PESEL ............................................

8. NIP .........................................................................................................................................

9. Wykształcenie ................................................. zawód wyuczony ...........................................

10. Stan cywilny............................................................................................................................

11. Współmałżonek.......................................................................................................................
/imię i nazwisko/

12. PESEL ………………………………………………………………………………………………

13. Informacje dotyczące wykształcenia, kwalifikacji, szkoleń, doświadczenia

zawodowego przydatne do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej.
Wykształcenie
Uzyskany tytuł/ świadectwo
Nazwa szkoły/uczelni Data ukończenia z podaniem profilu/ kierunku/
specjalności

2
Szkolenia/kursy/certyfikaty, uprawnienia związane z planowaną działalnością gospodarczą
lub pokrewne

Uzyskany dyplom/certyfikat/
Tematyka szkolenia/kursu Okres trwania szkolenia posiadane uprawnienia (np. prawo
jazdy)

Doświadczenie związane lub pokrewne z planowaną działalnością gospodarczą

Okres Zajmowane Zakres wykonywanej pracy

zatrudnienia Nazwa firmy stanowisko

3
14. Data ostatniej rejestracji w PUP w Opocznie .........................................................................

Numer konta osobistego Wnioskodawcy, na które mogłyby być przekazane środki.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru konta w celu realizacji umowy

o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej.

.............................................................
/data i podpis wnioskodawcy/

15. Czy ma Pan(i) zaciągnięte zobowiązania finansowe, np. pożyczki konsumpcyjne,

hipoteczne, zakupy na raty, alimenty? Czy posiada Pan(i) wymagalne zobowiązania
finansowe, w tym zobowiązania podlegające egzekucji komorniczej? Jeśli tak, to z jakiego
tytułu i w jakiej wysokości (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę
zabezpieczenia i warunki spłaty). Jeżeli kredyt albo pożyczka została zaciągnięta razem ze
współmałżonkiem, prosimy o wpisanie kwoty całej raty.
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
16. Czy korzystał/a Pan/i ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na
podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej?. Jeżeli tak, to proszę podać kiedy, w jakiej
wysokości i w jakiej formie. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

II. KALKULACJA WYDATKÓW NA URUCHOMIENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich

finansowania - załącznik nr 1.
2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania - załącznik
nr 2.
3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych …………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Formy zabezpieczenia zwrotu dofinansowania są regulowane Rozporządzeniem Ministra
Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania
z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz
przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej:
- Poręczenie,
- Weksel z poręczeniem wekslowym (aval),
- Gwarancja bankowa,
- Zastaw na prawach lub rzeczach,
- Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym,
- Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (art. 777 - Kodeksu Postępowania
Cywilnego).
-
UWAGA! Poręczycielem nie może być współmałżonek bezrobotnego!
4
Proponowana forma zabezpieczenia…………………………………………………………………

W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie poręczenia wskazać imię i nazwisko

poręczyciela (poręczycieli), adres zamieszkania…………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie blokady środków na rachunku bankowym
podać kwotę środków zgromadzonych na rachunku bankowym oraz wskazać nazwę banku,
numer rachunku bankowego, na którym zgromadzone są środki przez Wnioskodawcę…….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym może nastąpić wyłącznie na koncie
Wnioskodawcy.

Ostateczna decyzja dotycząca formy zabezpieczenia zwrotu dofinansowania,

podejmowana jest przez Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie.

Szczegółowe informacje dotyczące form zabezpieczenia zwrotu dofinansowania zawarte są

w „Regulaminie Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie w sprawie szczegółowych warunków
i trybu przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form
zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków”.

Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że Urząd ma prawo przeprowadzenia wizyty

monitorująco – sprawdzającej w celu stwierdzenia wiarygodności danych zawartych we
wniosku, a w szczególności Wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć niezbędne
dokumenty oraz umożliwić wizję lokalną.

Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych

informacji oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku oraz pozostałe dokumenty
dołączone do wniosku są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie
z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

.............................................................
/data i podpis wnioskodawcy/

5
 OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem

Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochro-
nie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych
osobowych dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnie-
nia i instytucjach rynku pracy.

....................................................................... ……………………………………………
/data i podpis współmałżonka wnioskodawcy/ /data i podpis wnioskodawcy/

Podstawa prawna:

- Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia

i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2023.735 ze zm.).
- Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r.,
w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej (tekst jednolity Dz. U.2022r.243).
- Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stoso-
wania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1).
- Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy pu-
blicznej (tekst jednolity Dz. U. 2023.702).

Załączniki do wniosku:
1. Załącznik nr 1 /Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej
oraz źródła ich finansowania/.
2. Załącznik nr 2 /Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach
dofinansowania/.
3. Załącznik nr 3 /Oświadczenie wnioskodawcy/.
4. Załącznik nr 4 /Oświadczenie (dotyczy wniosku o przyznanie osobie bezrobotnej
jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej/.
5. Załącznik nr 5 /Biznes plan/.
6. Załącznik nr 6 /Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis/.
7. Oferty cenowe wskazanych zakupów.

6
 Załącznik nr 1
KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
Środki Inne źródła
Środki z FP
Specyfikacja wydatków własne Kwota w zł Razem Kwota w zł
Lp. Kwota w zł
Kwota w zł brutto brutto
brutto
brutto
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

RAZEM

.........................................................
/data i podpis wnioskodawcy/
7
 Załącznik nr 2
SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH
DOFINANSOWANIA

Kwota w zł
Lp. Specyfikacja wydatków Nowy/używany
brutto

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

RAZEM

....................................................
/data i podpis wnioskodawcy/
8
 UZASADNIENIE DO ZAŁĄCZNIKA NR 2 (SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW
DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA)
Uzasadnienie konieczności poniesienia wydatków wskazanych w szczegółowej specyfikacji
wydatków (…) (w zał. nr 2) należy w szczególności wykazać konieczność zakupienia danego
środka – opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej,
wskazać sposób (źródło informacji) oszacowania wartości zakupu. Dane liczbowe
przywoływane w uzasadnieniu muszą być zgodne z ich odpowiednikami w tabeli:
Lp. UZASADNIENIE PRZEZNACZENIA Dane sprzedawcy
PRZEDMIOT- SPRZĘTU ZAKUPIONEGO W RAMACH z wybranej oferty
zgodnie z tabelą WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Dane sprzedawcy
zał. 2 do wniosku W PROWADZENIU PLANOWANEJ z kontroferty
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

....................................................
/data i podpis wnioskodawcy/
9
 Załącznik nr 3

. .................................................
/miejscowość, data/
…………………………………………
/imię i nazwisko/

…………………………………………
/adres zamieszkania/

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Zapoznałem/am się z „Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie w spra-

wie szczegółowych warunków i trybu przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków”.
2. Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych
środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie
lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia
działalności gospodarczej.
4. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia
działalności gospodarczej, wyjątek stanowi okres obowiązywania stanu zagrożenia
epidemicznego albo stanu epidemii, ogłoszonego z powodu COVID – 19, oraz w okre-
sie 30 dni po ich odwołaniu.
5. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego po-
siadania – oświadczam, że zakończyłem/am działalność gospodarczą w dniu przypa-
dającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzają-
cych dzień złożenia wniosku.
6. Zakończyłem/am prowadzenie działalności gospodarczej w okresie obowiązywania
stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii, ogłoszonego z powodu COVID
– 19, w związku z wystąpieniem tego stanu, w okresie krótszym niż 12 miesięcy bez-
pośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie, a symbol i
przedmiot planowanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalno-
ści (PKD) na poziomie podklasy jest inny od działalności zakończonej.
7. Nie byłem/am karany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust.
3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych.
8. Zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od
dnia jej rozpoczęcia oraz niezawieszania jej wykonywania łącznie na okres dłuższy niż
6 miesięcy.
9. Nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przy-
znanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
10. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Spo-
łecznej z dnia 14 lipca 2017r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków
na podjęcie działalności gospodarczej.
10
 11. Zapoznałem/am się z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europej-
skiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str. 1) oraz spełniam wa-
runki w nim zawarte.
12. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem.
13. Zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z
ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego do-
tyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania
w przypadku bycia czynnym podatnikiem VAT i korzystania z odliczenia lub zwrotu po-
datku naliczonego.
14. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:
a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej
pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o pro-
mocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach
Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a w/w ustawy,
b) nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu
działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o któ-
rym mowa w art. 62a w/w ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub
innej formy pomocy określonej w w/w ustawie,
c) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż,
prace społecznie użyteczne lub inna formę pomocy określoną w w/w ustawie.

Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych

informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz
zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

Ponadto, świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,

oświadczam, że w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem /am/ karany /a/ za
przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. - Kodeks karny Dz. U. z 2022.1138 z późniejszymi zmianami lub ustawy z dnia 28
października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod
groźbą kary (Dz. U. z 2023.659).

...............................................
/data i podpis wnioskodawcy/

11
 Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE
(DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE OSOBIE BEZROBOTNEJ JEDNORAZOWO
ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku

o przyznanie osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności
gospodarczej

• otrzymałem / nie otrzymałem* środki stanowiące pomoc publiczną de minimis.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie
oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy.

L.p. Organ Podstawa Dzień Wartość Wartość

udzielający prawna udzielenia pomocy pomocy
pomocy otrzymanej pomocy w PLN w EUR
pomocy (brutto) (brutto)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Łącznie

* zakreślić właściwe

Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych

informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz
zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

…………………………………
/data i podpis wnioskodawcy/

12
 Załącznik nr 5
BIZNES PLAN
A. PROJEKT PRZEDSIĘBIORSTWA
I. Podstawowe dane dotyczące przedsiębiorstwa
1. Nazwa przedsiębiorstwa .........................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej………………………………………
3. Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej:
a) lokal własny*............................................................................................................................
/adres lokalu/
b) lokal wynajęty/wydzierżawiony/ użyczony/ *
* ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
/adres lokalu/
Opis miejsca, w którym będzie prowadzona działalność, powierzchnia, stan techniczny,
uzasadnienie wyboru.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
*W przypadku lokalu własnego należy do wglądu przedłożyć akt własności lokalu oraz wpisać
numer księgi wieczystej.
* * W przypadku lokalu wynajętego/wydzierżawionego/użyczonego/ przedłożyć do wglądu
umowę najmu, dzierżawy, użyczenia.
II. Opis planowanej działalności gospodarczej
1. Działania podjęte do dnia złożenia wniosku na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej
- podjąłem(am) następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz
podejmowania działalności ......................................................................................................
...................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- uzyskałem(am) niezbędne pozwolenia (wymienić jakie)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
- odbyłem(am) szkolenia (wskazać rodzaj szkolenia)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
13
2. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rolniczej)
- rodzaj działalności ..............................................................................................................
- okres prowadzenia............................................................................................................
- przyczyny rezygnacji *.........................................................................................................
*w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy do wniosku dołączyć wydruk
z CEIDG lub zaświadczenie o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej
3. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej (wskazać produkt lub usługę, która
będzie wytwarzana, sprzedawana)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
4.Uzasadnienie wyboru (motywacja, przyczyny społeczne, zawodowe, prywatne ze względu
na które podejmowana jest decyzja o rozpoczęciu działalności gospodarczej)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
III. Zatrudnienie (określić czy osoba zakładająca działalność gospodarczą będzie sama
prowadziła firmę, czy planuje zatrudnić pracowników)
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

14
Kto będzie odpowiedzialny za:
- sprzedaż ………………………………………………………………………………………………
- kupno ………………………………………………………………………………………………….
- księgowość ……………………………………………………………………………………………
- reklamę i promocje …………………………………………………………………………………..
- bieżące prowadzenie działalności ………………………………………………………………….
IV. Dystrybucja i promocja (opisać w jaki sposób będzie prowadzona sprzedaż produktów
lub usług, w jaki sposób klienci będą informowani o produktach lub usługach, opisać formy
promocji i reklamy)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
B. ANALIZA RYNKU.
I. Dostawcy (należy określić dostawców, w przypadku nawiązania współpracy z dostawcami
należy przedstawić dokumenty o nawiązaniu współpracy, np. listy intencyjne, o współpracy,
itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
II. Odbiorcy – klienci (określić kim będą nabywcy produktów/usług, w przypadku nawiązania
współpracy z odbiorcami planowanej działalności należy przedstawić dokumenty o nawiązaniu
współpracy, np. listy intencyjne, o współpracy, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
15
III. Zasięg terytorialny (należy wskazać obszar, na którym zamierza się sprzedawać swoje
produkty/usługi – rynek lokalny/regionalny/krajowy/zagraniczny)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV. Konkurencja (informacja na temat istnienia konkurencji w planowanym rejonie
prowadzenia działalności gospodarczej, opisać podając liczbę, usytuowanie i stosowane ceny)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………

C. ANALIZA SWOT
ANALIZA MOCNYCH I SŁABYCH STRON PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIECIA,
ANALIZA SZANS ORAZ ZAGROŻEŃ ZE STRONY CZYNNIKÓW ZEWNĘTRZNYCH
(należy wypełnić w punktach).
Celem analizy jest wskazanie zarówno szans rozwoju, jak również zagrożeń mogących
hamować rozwój firmy w chwili jej powstania oraz w trakcie pierwszego roku jej działalności.
1. Mocne strony – wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego
pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają
planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla
powodzenia przedsięwzięcia.
2. Słabe strony – wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które
stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy
których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych
zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
3. Szanse – zewnętrzne czynniki pozytywne – należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje
w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju,
szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury
społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej
polityki gospodarczej i finansowej.
4. Zagrożenia – zewnętrzne czynniki negatywne – należy wymienić m. in. bariery rozwoju
firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające
z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody
wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata.
Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią
osiągnięcie dwóch głównych celów:
→ wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans;
→ ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń.
16
WNIOSKI Z ANALIZY
MOCNE STRONY SŁABE STRONY

SZANSE ZAGROŻENIA

Wnioski z Analizy nie mogą być prostym powtórzeniem wymienionych w tabeli mocnych
i słabych stron oraz szans i zagrożeń! Muszą one wynikać odpowiednio z porównania lewej
i prawej strony tabeli, by móc wskazać sposób najpełniejszego wykorzystania mocnych stron
i pojawiających się szans w celu zminimalizowania lub zmodyfikowania słabych stron oraz
zagrożeń. Jednocześnie wnioski powinny dawać odpowiedź w jaki sposób ograniczyć słabe
strony i skutki rozpoznanych i nazwanych zagrożeń.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

17
 D. PROGNOZY FINANSOWE

Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym

□ Zasady □ Podatek □ Ryczałt □ Karta
ogólne liniowy % ewid. % Podatkowa
(wg skali) % zł

WYSZCZEGÓLNIENIE I rok II rok

I. Przychody ( obroty ) /1+2+3+4/

1. Przychody ze sprzedaży produktów

2. Przychody ze sprzedaży usług
3. Przychody ze sprzedaży towarów
4. Pozostałe przychody
II. Koszty /1+....+8/

1. Koszty zakupionych /a+.....+c/

a. Surowców dla potrzeb produkcji, usług
b. Materiałów i części zamiennych
c. Towarów do handlu
2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca
brutto)
3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki
na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy,
FP, FGSP)
4. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od
nieruchomości w przypadku własnego lokalu
5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne)
6. Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+ b/
a. - własny
b. - obcy
7. Inne koszty (reklama, telefon, poczta, usługi księgowe)
8. Fundusz pracy własny
III. Zysk brutto /I – II/
IV. Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe,
wypadkowe.
V. Ubezpieczenie zdrowotne prowadzącego działalność
gospodarczą
VI. Podatek dochodowy
VII. Zysk netto /III-(IV +V+VI)/

VIII. Spłata innych zobowiązań wypisać

jakich: ..............................................................................

18
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (m.in. w jakim
okresie działalność będzie przynosiła zyski).

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

......................................................
/data i podpis wnioskodawcy/

19
 KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia

27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) i na podstawie ustawy z dnia
10.05.2018r. o Ochronie Danych Osobowych informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w urzędzie jest Powia-
towy Urząd Pracy z siedzibą w Opocznie, ul. Rolna 6, 26-300 Opoczno, reprezentowany
przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy.
2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: Ewa Podlak tel. 44 755 51 00 do 02
iod@pupopoczno.pl
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku
prawnego ciążącego na administratorze tj. w szczególności na podstawie:
- ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
- ustawy z dnia 27.08.1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych
- ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych
- ustawa o finansach publicznych z dnia 27.08.2009r.
- ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30.04.2004r.
- innych aktów prawnych w których określone są zadania realizowane przez Urząd Pracy.
4. Pani/Pana dane osobowe, gromadzone i przetwarzane są w celu złożonego wniosku
o przyznanie osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodar-
czej a następnie w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku w zakresie niezbędnym do
podpisania i realizacji umowy o przyznanie osobie bezrobotnej jednorazowo środków na
podjęcie działalności gospodarczej, oraz dochodzenia ewentualnych roszczeń.
5. Przetwarzane dane są udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych
osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych są:
- sądy, organy ścigania, komornicy sądowi, banki i inne organy państwowe
- inne podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na
podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych np. operatorzy
pocztowi usług teleinformatycznych, usług prawnych i doradczych.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww.
celów przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z Jednoli-
tego Rzeczowego Wykazu Akt Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie. Pana/Pani dane
osobowe przekazywane są do rejestru centralnego, prowadzonego przez właściwego mini-
stra, w którym będę przetwarzane przez okres 50 lat, licząc od końca roku kalendarzowego
w którym zakończono udzielanie pomocy.
7. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje
Pani/Panu prawo dostępu do treści danych, prawo do sprostowania danych, prawo do
usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, prawo do przenoszenia
danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony
Danych Osobowych.

20
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy w Po-
wiatowym Urzędzie Pracy w Opocznie i wynika z przepisów prawa.
10. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.

Zapoznałem/am się z treścią informacji Zapoznałem/am się z treścią informacji

............................................................... ………………………………………
/data i podpis współmałżonka wnioskodawcy/ /data i podpis wnioskodawcy/

21