DANE ZLECENIOBIORCY/WYKONAWCY:*

Imiona i nazwisko: ............................................................................................................................................

Imiona rodziców: ...............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................
PESEL: ..............................................................................................................................................................
Dowód osobisty (seria i numer, data wydania i przez kogo): ...........................................................................
............................................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .......................................................................................................................................
Urząd Skarbowy (nazwa, adres): .......................................................................................................................

OŚWIADCZENIE DO UMOWY ZLECENIA/DZIEŁA:*

Oświadczam, że:
a) Nie jestem / jestem* studentem / uczniem* i nie mam / mam ukończonych 26 lat*,
..........................................................................................................................................................................
podać nazwę uczelni i rok studiów lub szkołę oraz dołączyć kserokopię legitymacji studenckiej lub szkolnej

b) Nie jestem / jestem* zatrudniony u innego pracodawcy z tytułu umowy o pracę w

..........................................................................................................................................................................
podać nazwę przedsiębiorstwa
i osiągam, co najmniej najniższe minimalne wynagrodzenie brutto za pracę określone zgodnie z ustawą
z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. 2002 nr 200 poz. 1679) /
nie osiągam poziomu najniższego minimalnego wynagrodzenia brutto za pracę*,
c) Nie jestem / jestem* emerytem / rencistą*,
..........................................................................................................................................................................
podać numer świadczenia

d) Nie prowadzę / prowadzę* działalność gospodarczą na zasadach ogólnych / preferencyjnych* od dnia

……………………, od której odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne / zdrowotne*,
..........................................................................................................................................................................
podać miesięczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne

e) Nie pracuję / pracuję* na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej u innego Zleceniodawcy, od
której nie są / są* odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne / zdrowotne*,
..........................................................................................................................................................................
podać dokładny czas trwania umów (od kiedy i do kiedy) i podstawę wymiaru składek w danym miesiącu

f) Nie zgłaszam się / zgłaszam się* do dobrowolnego ubezpieczenia: emerytalnego, rentowego,

chorobowego * z tytułu zawartej umowy zlecenie,
Należność z tytułu zawartej umowy zlecenie/umowy o dzieło:
- proszę przekazać na rachunek: nazwa banku ...............................................................................................
nr rachunku
.......................................................................................................................................................................
- odbiorę gotówką w kasie Zleceniodawcy/Zamawiającego*.
* niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że powiadomiłem Zleceniodawcę o czasie trwania wszystkich umów zlecenie zawartych

jednocześnie z innymi Zleceniodawcami i o wysokościach osiągniętych u nich przychodów będących
podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne. W momencie zmiany jakichkolwiek powyższych
danych niezwłocznie powiadomię o tym Zleceniodawcę. W przeciwnym razie osobiście pokryję koszt
niedopłaty składek ZUS oraz koszty wynikających z tego tytułu błędów i korekt.

…………………………..……….
data i podpis Zleceniobiorcy