Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji

Szamotuły, dnia ……..…………….

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA

BRANŻOWA SZKOŁA I STOPNIA

W ZESPOLE SZKÓŁ NR 3 IM. HUGONA KOŁŁĄTAJA
UL. MICKIEWICZA 4, 64-500 SZAMOTUŁY

I. WYBIERAM 3-LETNIĄ BRANŻOWĄ SZKOŁĘ I STOPNIA

Zawód

Preferowany język obcy:

język angielski język niemiecki

1. DANE OSOBOWE UCZNIA:

Nazwisko ………………….……….………… pierwsze imię ………..……….…drugie imię……….…………....…
data urodzenia ………….…..………. miejsce ur. ………………..……… województwo …………...…..……..…...
PESEL
Adres zamieszkania ucznia:
miejscowość ........................................................... ul. ...........................................................................................
kod .......................................................................... poczta ....................................................................................
powiat ..................................................................... gmina......................................................................................
województwo …………………………………….. e-mail .....................................................................................
tel. ucznia………………………………………….

Kończę /skończyłem* Szkołę Podstawową Nr …… w...........................................................................................

gmina ……………………….…………………… . województwo .........................................................................
* zaznacz właściwe

2. DANE OSOBOWE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:

OJCIEC MATKA
Nazwisko i imię ........................................................ Nazwisko i imię.........................................................
adres zamieszkania .................................................... adres zamieszkania . .………………………………..
………………………….………………………....... . .……………………………………………………..
tel. ………………………………………………...... tel. ………………………………………………….
e-mail ………………………………………………. e-mail ………………………………………………

II. DEKLARACJA
1. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ PRZESTRZEGAĆ ZAPISÓW STATUTU SZKOŁY

2. ZE WZGLĘDU NA MOŻLIWOŚĆ WYBORU (należy dokonać wyboru tak/nie w każdym wierszu)

 deklaruję udział w lekcjach religii TAK NIE
 deklaruję udział w lekcjach etyki TAK NIE
 deklaruję udział w lekcjach WDŻ TAK NIE

………………..….... ………………..….... ………………..…....

(podpis ucznia) (podpis ojca) (podpis matki)
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji.

………………..….... ………………..….... ………………..…....

(podpis ucznia) (podpis ojca) (podpis matki)

Wyrażam zgodę na udostępnienie pracodawcy dostępu do e-dziennika.

………………..….... ………………..….... ………………..…....

(podpis ucznia) (podpis ojca) (podpis matki)

III. DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU PRACY MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

(wypełnia zakład pracy, w którym kandydat będzie odbywał kształcenie)

Nazwa zakładu pracy ……………………………………………………………………………………...…….....

Adres zakładu ……………………………………………………………………………..………………..……...
NIP................................................................... REGON...........................................................................
Telefon do kontaktu szkoły z zakładem pracy …………………………........................................……………….
E-mail do kontaktu szkoły z zakładem pracy ………………………………………....……………………………

ZAWÓD UCZNIA (zgodny z klasyfikacją zawodów) ……………………………….………………..…………..

Czas trwania nauki zawodu od dnia …………….……………….……….. do dnia …………….…….……….….
Osoba odpowiedzialna za szkolenie młodocianego …………………...................……………….…………….....
- kwalifikacje zawodowe osoby odpowiedzialnej za szkolenie*
…………………………………………………………………………………………………………………………
….....................................................................................................................................................................................
- kwalifikacje pedagogiczne osoby odpowiedzialnej za szkolenie*
………………………………………….....................................………………………………………….................
…………………………………………………………………………….........................................……………….

……………………………….. …………………………….....
pieczątka zakładu pracy podpis i pieczątka pracodawcy

* podać nazwę dokumentu, rok wydania i przez kogo wydany

IV. DODATKOWE INFORMACJE OD UCZNIA, RODZICA:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
___________________________________________________________________________________________
ZAŁĄCZNIKI:
1. Dwie fotografie.
2. Poświadczona kserokopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej (a po przyjęciu do szkoły oryginał świadectwa).
3. Poświadczona kserokopia zaświadczenia o wynikach egzaminu ósmoklasisty (a po przyjęciu do szkoły oryginał
zaświadczenia).
4. Umowa o praktycznej nauce zawodu do 20.08 br.
5. Karta zdrowia ucznia (przy składaniu dokumentów lub po zakwalifikowaniu do szkoły).
6. Kserokopia badań z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej - w przypadku ich posiadania (a po przyjęciu do szkoły
oryginał).
7. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy (skierowanie należy odebrać ze szkoły od 15.05.2023 do 18.07.2023 r.,
a ostateczny termin dostarczenia zaświadczenia do szkoły to 21.07.2023 r.) – tylko kandydaci, którzy praktyczną naukę
zawodu będą odbywać na warsztatach szkolnych.