Załącznik nr 2

Wzór
Nazwa podmiotu leczniczego przekazującego kartę

…………………………………………………….
Adres

…………………………………………………………..
Tel., fax.

…………………………………………………
NIP, REGON

Karta martwego urodzenia

1. Zaświadcza się, że.....................................................................................................................................

imię (imiona)

...……………………………………………………. …………………………………………………………………

nazwisko nazwisko rodowe

2. Urodzona: rok…………….m-c………..dzień………..w......................................................................................

……………………………………………………………………
Numer PESEL

3. Urodziła w roku:……………….m-c….……..…dniu……………..…godz.………………min………………………….

4. Miejsce urodzenia ...................................................................................................................................

5. Płeć: męska żeńska

6. Zgon nastąpił:  przed porodem

 w czasie porodu
 nie ustalono

7. Przyczyna zgonu: ……………………………………………………………………………………………………………………………

(jeżeli została stwierdzona)

podpis osoby upoważnionej

miejscowość, data


w przypadku braku numeru PESEL wpisać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość