Imię i Nazwisko Ojca: ………………………………………………………………… …………………….., …………… r.

(Name of Father)
PESEL: ……………………………………………………………………………………….
Nr. dowodu osobistego: ……………………………………………………………

Imię i Nazwisko Matki: …………………………………………………………

(Name of Mather)
PESEL: ……………………………………………………………………………………..
Nr. dowodu osobistego: ……………………………………………………………

OŚWIADCZENIE / STATEMENT

Niniejszym wyrażam zgodę na wyjazd zagraniczny mojego syna/córki /I hereby

authorize a foreign trip of my son/daughter:

…………………………………………………….
Imie i nazwisko/name and surname

PESEL: …………………………………..…,
social security number

data urodzenia …………………………. roku,

date of birth

poza granice kraju do ……………………….. w miesiącach ……………… - …………..

……………. roku / outside the country to the …………………………. in

……………….. - ……………………. …………………,

pod opieką następujących osób trzecich: / accompanied by the following persons:

1. Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………… PESEL: ……………………………

(Name and surename)
Nr. dowodu osobistego: ……………………………………………………………

2. Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………… PESEL: ……………………………

(Name and surename)
Nr. dowodu osobistego: ……………………………………………………………
 3. Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………… PESEL: ……………………………
(Name and surename)
Nr. dowodu osobistego: ……………………………………………………………

Jednocześnie udzielamy ………………….. zgody na podejmowanie wszelkich decyzji dotyczących naszego

syna/córki ………………………. w czasie pobytu za granicą w szczególności na wypadek nieprzewidzianych

okoliczności medycznych jakie mogą się zdarzyć naszemu synowi/córce na terytorium ………………………. /

At the same time, We grant ………………….. consent to make any decisions regarding our son/daughter

………………………. during a stay abroad, in particular in the event of unforeseen medical circumstances that

may happen to our son/daughter in the territory of ……………………….

Podpis ojca/father`s signature

…………………………………………………………

Podpis matki/mather`s signature

……………………………………………………….