……………………………………………

(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA

Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………, legitymujący/a się dowodem

(imię i nazwisko)

osobistym o numerze: ……………………………………………, PESEL: …………………………………………, zamieszkały/a

(seria i numer dowodu osobistego)

w ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)

upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………… legitymującego/ą się dowodem

(imię i nazwisko)

osobistym o numerze: ……………………………………………, PESEL: …………………………………, zamieszkałego/ą

(seria i numer dowodu osobistego)

w ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)

do odbioru mojego dziecka …………………………………………………………………… w okresie od ……………………

(imię i nazwisko dziecka)

do …………………….

Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru
przez wskazaną powyżej osobę.

…………………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna)

Dokument pobrano ze strony: www.compero.pl| Pełna oferta ubezpieczeń online

Dokument pobrano ze strony: www.compero.pl| Pełna oferta ubezpieczeń online