………………, dnia …………………… roku

Zgoda na wyjazd za granicę

My, niżej podpisani………………………… i ……………...…………,

oświadczamy, że wyrażamy zgodę na wyjazd naszej/go córki/syna
…………………….………, pesel ……………….……, legitymującej/go się
paszportem polskim numer ………………....………, na wyjazd za granicę
Polski - do ………….………… w terminie ……………….……… roku pod
opieką …………………………….......……… córki/syna ………….………
i …………..………, pesel ……………………………, zamieszkałej/go
……………………………………………, dowód osobisty numer/paszport
numer ………………….…… i wyrażamy zgodę na to, aby podejmował/a
on/a wszelkie decyzje w sprawach dotyczących naszego dziecka, nie
wyłączając spraw dotyczących ewentualnego leczenia naszej/go
małoletniej/go córki/syna.

………………….…… ……………….………