PROSZĘ UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Miejscowość………………..................

, Data………………

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy) (imię i nazwisko ew. drugiego wnioskodawcy)

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
(miejsce zamieszkania w Hiszpanii) (miejsce zamieszkania w Hiszpanii)

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
(miejsce zamieszkania w Hiszpanii c.d.) (miejsce zamieszkania w Hiszpanii c.d.)

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
(telefon) (telefon)

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
(e-mail) (e-mail)

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

w……………….……………………………………..
Wybierz USC w Polsce, który ma sporządzić akt

WNIOSEK
o transkrypcję zagranicznego aktu małżeństwa do polskiego rejestru stanu cywilnego

Proszę o sporządzenie polskiego aktu małżeństwa na podstawie odpisu zagranicznego aktu oraz o:

□ UZUPEŁNIENIE AKTU przez wpisanie pełnych danych kobiety/mężczyzny (wybierz)

na podstawie (wybierz): aktu urodzenia kobiety/ aktu urodzenia mężczyzny/ innego dokumentu:
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
Uwaga! Brakujące dane w zagranicznym akcie można uzupełnić na podstawie innego aktu stanu cywilnego. Jeżeli
jest to polski akt, nie musisz go załączać. Jeżeli jest to akt zagraniczny, przedłóż go w oryginale wraz z ewentualną
legalizacją (apostille) i tłumaczeniem – inaczej uzupełnienie nie będzie możliwe.

□ SPROSTOWANIE AKTU przez wpisanie: ………………………………………….………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
na podstawie (wybierz): aktu urodzenia kobiety/ aktu urodzenia mężczyzny/ innego dokumentu:
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
Uwaga! Poprawienie błędnych danych w zagranicznym akcie jest możliwe na podstawie innego aktu stanu
cywilnego. Jeżeli jest to polski, nie musisz go załączać. Jeżeli jest to akt zagraniczny, musisz przedłużyć go w
oryginale wraz z ewentualną legalizacją (apostille) i tłumaczeniem – inaczej sprostowanie nie będzie możliwe.

□ DOSTOSOWANIE PISOWNI do reguł pisowni polskiej następujących danych: …………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwaga! Możliwe jest uwzględnienie polskich znaków diakrytycznych (ą, ę, ć, etc.). Podaj poprawną pisownię.
I. Data zawarcia małżeństwa: ………………………………………………………………………………………………

II. Miejsce zawarcia małżeństwa (miejscowość i kraj): ……………………………………………………….

III. Dane małżonków:

KOBIETA MĘŻCZYZNA

1. Imię (imiona): ……………………………………………. ………………………………………………..

2. Nazwisko w chwili
zawarcia małżeństwa: ……………………………………………. ………………………………………………..
3. Nazwisko rodowe: ……………………………………………. ………………………………………………..
4. Data urodzenia: ……………………………………………. ………………………………………………..
5. Miejsce urodzenia: ……………………………………………. ………………………………………………..
6. Numer PESEL ……………………………………………. ………………………………………………..
7. Stan cywilny w chwili
zawarcia małżeństwa: ……………………………………………. ………………………………………………..
Wybierz: panna/kawaler/rozwiedziony/rozwiedziona/wdowa/wdowiec

IV. Oświadczenie o nazwiskach noszonych po zawarciu małżeństwa:

1. Mężczyzna: …………………………………………………………………..…………………………………………………………….….
2. Kobieta: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Dzieci zrodzone z tego małżeństwa: …………………………………………………………………………………………..…..
Pamiętaj! Jeśli zagraniczny dokument stanu cywilnego potwierdzający zawarcie małżeństwa nie zawiera zapisu
o oświadczeniu małżonków w sprawie swojego nazwiska noszonego po zawarciu małżeństwa lub oświadczenia
o nazwisku dzieci zrodzonych z tego małżeństwa, małżonkowie mogą złożyć takie oświadczenia w składanym
wniosku o transkrypcję.

W załączeniu przedkładam(y):
1. ..............................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
Uwaga! Przedłożone dokumenty nie podlegają zwrotowi.

Oświadczam(y), że na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam(y)
zgodę na przetwarzanie swoich danych, w tym numeru telefonu i adresu e-mail, w celu przekazywania przez
urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

……………………………………………………………… ……………………………………………………………
(podpis wnioskodawcy) (podpis ew. drugiego wnioskodawcy)