Dokumentacj powypadkow pracodawca ma

obowizek przechowywa 10 lat.

Aby uatwi tworzenie takiej dokumentacjo

mona przygotowa akta dochodzenia w
sprawie wypadku przy pracy.
W skad tej dokumentacji wchodzi:
Zawiadomienie o wypadku przy pracy

Zarzdzenie o powoaniu zespou powypadkowego

Wyjanienia poszkodowanego o wypadku

Informacje wiadka o wypadku

Protok powypadkowy

Wnioski i rodki profilaktyczne

Nazwisko i imi zgaszajcego
Miejscowo i data
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

Zawiadamiam, e w dniu
mia miejsce wypadek przy pracy / w drodze do pracy i z pracy
Wypadek ten zgoszony by telefonicznie*), osobicie*),
niezwocznie po jego nastpieniu lub
z opnieniem zgoszony w dniu

Wypadkowi uleg/a/ :
1. Imi i nazwisko osoby poszkodowanej
2. Miejsce pracy
3. Data wypadku
4. Skutki wypadku

5. Krtki opis okolicznoci wypadku:

(podpis osoby zgaszajcej)
Otrzymuje:
Podpis.
(pracownik odbierajcy zgoszenie)


(piecz adresowa pracodawcy) (miejscowo i data)

ZARZDZENIE
o powoaniu zespou powypadkowego

W zwizku z wypadkiem z dnia ..2013 r., ktremu uleg(a), ulegli*:

1..
2..
(imi i nazwisko, data, godzina, rodzaj wypadku)

powoujemy z dniem 2013 r. zespl powypadkowy w skadzie:

.
(imi i nazwisko oraz stanowisko pracownika sub bhp)

(imi i nazwisko przedstawiciela(ki) pracownikw)

w celu ustalenia okolicznoci i przyczyn zaistniaego wypadku oraz sporzdzenia protokou

powypadkowego (dokumentacji powypadkowej) w oparciu o przepisy rozporzdzenia Rady Ministrw z
dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okolicznoci i przyczyn wypadkw przy pracy oraz sposobu ich
dokumentowania, a take zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadkw przy pracy (Dz. U.
nr 105, poz. 870 z 2009r.).

(data i podpis osoby upowanionej)

*) niepotrzebne skreli
 Wrocaw .2011 r.
... .
Piecz nagwkowa pracodawcy (miejscowo, data)

Pan /Pani
....
imi, nazwisko

. .
stanowisko subowe

Wnioski i rodki profilaktyczne

Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego

protok powypadkowy z dnia......................2011 r. w sprawie wypadku przy pracy,

jakiemu uleg/a/ w dniu ....................2011 r. o godzinie ........

Pan/i/ .........................................................zatrudniona/y/

w................................................................, na stanowisku .............................

Prosz zastosowa ponisze wnioski i rodki profilaktyczne:

Jednoczenie prosz przesa pisemn informacj o realizacji wskazanych wnioskw.

( podpis osoby upowanionej )