…………………………………………… Warszawa, dnia …………………

……………………………………………
( imię i nazwisko / nazwa firmy)

……………………………………………
( PESEL / NIP, REGON firmy)
Urząd m.st. Warszawy
…………………………………………… Biuro Geodezji i Katastru
(adres zamieszkania / siedziba)

…………………………………………… …………………………………….
(Dzielnica)

……………………………………………
(telefon kontaktowy)

WNIOSEK
Proszę o:
 wydanie wypisu z rejestru: gruntów □, budynków □, lokali □ *: do celów prawnych
(np. do dokonania wpisu w księdze wieczystej, do notariusza)
 wydanie wypisu z rejestru: gruntów □, budynków □, lokali □ *: do innych celów
□ wydanie wypisu i wyrysu z operatu ewidencyjnego *
□ wydanie wydruku mapy ewidencyjnej *
□ wydanie kopii dokumentu uzasadniającego wpisy w operacie ewidencyjnym *
 wydanie informacji z rejestru: gruntów □, budynków □, lokali □*
□ nadanie …. egz. mapy cech dokumentu upoważniającego do wpisu w księdze wieczystej*
1. Określenie przedmiotu wniosku:
Nr obrębu Nr działki Nr księgi wieczystej Adres działki Ilość

............................. ......................................... ........................................... ................................................. ............

............................. ......................................... ........................................... ................................................. ............

............................. ……….............................. ........................................... ................................................. ............

UWAGI
2.Interes prawny w uzyskaniu danych osobowych (np. wskazanie podstawy prawnej, wezwanie sądu lub organu
publicznego ):………………………………………….................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Do wniosku załączam: ………………………………………………………………………...................................
.............................................................................................................................................................................
Potwierdzam aktualność moich danych ujawnionych w ewidencji gruntów i budynków:
□ tak* □ nie* □ zgłoszono zmianę * □ nie dotyczy*
Sposób odbioru:
□ w Wydziale Obsługi Mieszkańców dla Dzielnicy…………………………..* (dokumenty należy odebrać w terminie
2 miesięcy od daty złożenia wniosku)
□ w siedzibie Biura Geodezji i Katastru*
…………………………………....................................................
(czytelny podpis składającego wniosek)
Dokumenty otrzymałem/łam: Druk: Nr BG-01-04/z.1
Data...........................................................Podpis............................................................................
Rodzaj i numer dokumentu tożsamości osoby odbierającej.............................................................
wydany przez ...................................................................................................................................
Dowód opłaty nr.............................................................. kwota ................................................

* właściwe zakreślić Dokument wydał: ……………………………………

Uwaga: Wysokość opłat za wydane dokumenty reguluje Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dn. 19.02.2004r. w sprawie wysokości opłat za czynności
geodezyjne i kartograficzne oraz udzielanie informacji., a także za wykonywanie wyrysów i wypisów z operatu ewidencji gruntów (Dz.U. Nr 37, poz. 333) oraz
Zarządzenie nr 4228/2013 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 26 kwietnia 2013 r. w sprawie ustalenia wysokości opłat za sporządzanie kopii materiałów
stanowiących zasób geodezyjny i kartograficzny, w ramach udostępniania zasobu przez Biuro Geodezji i Katastru Urzędu m.st. Warszawy