…………………..., dnia …………………. r.

(miejscowość, data)
………………………………………..
…………………………………….….
………………………………………..
(dane wnioskodawcy)
…………..………...………………………..
…………..………...………………………..
…………..…………...……………………..
(nazwa sądu, wydział, dokładny adres)

Syg. akt: ………………………………..

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE GRZYWNY NA RATY

Ja, niżej podpisany niniejszym wnoszę o rozłożenie grzywny w

wysokości ……………..……………………….. orzeczonej wyrokiem Sądu
…………………..…… z dnia …………………. sygn. akt ………………….
na ……. rat, z tego względu, że natychmiastowe wykonanie grzywny
pociągnęłoby dla mnie i mojej rodziny zbyt ciężkie skutki.

UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………...…….……………………………
……………..………………………..
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki: