………..........….., dn.

…………………
(miejscowość, data)

…………………………
…………………………
(dane skarżącego)

Sygnatura akt: …………..

Do
………………………................
………………………................
…......................................
(dane sądu, który wydał zaskarżane
postanowienie)

ZAŻALENIE

pokrzywdzonego / oskarżyciela posiłkowego / prywatnego / powoda

cywilnego1

Na podstawie art. 459 k.p.k. zaskarżam postanowienie / zarządzenie 2

Sądu ........................ (oznaczenie sądu) wydane w dniu …………………. (data wydania),
doręczone mi w dniu ..................... (data doręczenia) w całości / w części
dotyczącej ............................ oraz domagam się jego zmiany albo uchylenia.

Uzasadnienie

…..........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

……………………..…….
(podpis skarżącego)

1
niepotrzebne skreślić
2
niepotrzebne skreślić