…............................................

/miejscowość, data/

Sąd Okręgowy w …............................................

………. Wydział Cywilny

ul. ………………………....................................

….........................................................................

Powód: ….........................................................................

PESEL ……………………………....................

zam. …................................................................

………………………………………………….

Pozwany: ….........................................................................

zam. …................................................................

………………………………………………….

Ostatnie wspólnie miejsce zamieszkania stron:.....................................................................................

POZEW O ROZWÓD
Działając w imieniu własnym, wnoszę o:

1. rozwiązanie przez rozwód małżeństwa stron, zawartego w …...............................................

w dniu ….............................. , zarejestrowanego w Urzędzie Stanu Cywilnego w

………………………………….......... za numerem aktu małżeństwa …............................

Strona 1 z 4
 bez orzekania o winie stron/z winy pozwanego,

2. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda alimentów na kwotę ….............. zł, płatną do

10-go każdego miesiąca z góry, wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie na wypadek

uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z kwot,

3. zasądzenie od pozwanego na rzecz małoletniego syna/małoletniej córki stron

…....................................................................... , ur. w …............................................ w dniu

…......................... alimentów na kwotę ….............. zł, płatną do rąk matki/ojca do 10-go

każdego miesiąca z góry, wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie na wypadek

uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z kwot,

4. powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej nad małoletnią córką/małoletnim synem

stron obojgu rodzicom/powodowi z ograniczeniem wykonywana władzy pozwanego do

następujących obowiązków/uprawnień: ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….…, ustalając miejsce

zamieszkania małoletniego/małoletniej w każdorazowym miejscy zamieszkania matki/ojca;

5. nieorzekanie o sposobie i zakresie kontaktów z małoletnią córką/małoletnim synem

stron/ustalenie kontaktów pozwanego z małoletnim w następujący sposób:

…................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. ,

6. nieorzekanie o sposobie korzystania przez strony ze wspólnego mieszkania/orzeczenie o

sposobie korzystania przez strony ze wspólnego mieszkania, znajdującego się w budynku

Strona 2 z 4
 mieszkalnym położonym w …..................................... przy ul. ............................................. ,

przez przyznanie powodowi do wyłączonego korzystania wraz z dziećmi pokoju z wejściem

na balkon, a pozwanemu – pokoju bez wejścia na balkon, z równoczesnym przyznaniem

obu małżonkom do wspólnego korzystania kuchni, łazienki i przedpokoju,

7. dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zeznań następujących świadków:

a) ...............................................................................................................................................

(zam. ….................................................................................................................................. )

b) ...............................................................................................................................................

(zam. ….................................................................................................................................. )

na następujące okoliczności: ....................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….. ,

8. dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z następujących dokumentów:

a) ………………………………………………………………………………………………

b) ………………………………………………………………………………………………

na następujące okoliczności: ....................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….. ,

9. zobowiązanie pozwanego do przedłożenia następujących dokumentów:

…................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. ,

10. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

Strona 3 z 4
 Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Czytelny podpis …………………………………………………….……..

Załączniki:

1. odpis skrócony aktu małżeństwa,

2. odpis skrócony małoletniego,

3. dowód uiszczenia opłaty od pozwu,

4. odpis pozwu wraz z załącznikami.

Strona 4 z 4