OŚWIADCZENIE ZMIANY

WŁAŚCICIELA KONIOWATEGO
Typ zdarzenia
Kupno-sprzedaż/zbycie poza granice kraju/inne (1)
Niepowtarzalny numer przyżyciowy i nazwa koniowatego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dane poprzedniego właściciela (2)

Imię i nazwisko (nazwa), obywatelstwo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pesel lub Regon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(województwo, powiat, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy i poczta, nr kierunkowy/telefon, fax)

Dane nowego właściciela (2) (3)

Imię i nazwisko (nazwa), obywatelstwo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pesel lub Regon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(województwo, powiat, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy i poczta, nr kierunkowy/telefon, fax)

Oświadczamy, że jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów Ustawy z dnia 2 kwietnia 2004 r. o systemie
identyfikacji i rejestracji zwierząt z późniejszymi zmianami.

Data Podpis Podpis

zdarzenia poprzedniego właściciela nowego właściciela

Oświadczam, że jestem nowym właścicielem koniowatego. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia. (4)

........................................

Podpis nowego właściciela

(1) Niepotrzebne skreślić.

(2) W przypadku współwłasności/spółki cywilnej należy wyznaczyć jedną osobę, która będzie wpisana do paszportu.
(3) W przypadku zbycia poza granicę należy wpisać tylko nazwę kraju, do którego trafił koniowaty.
(4) Należy wypełnić, w przypadku gdy uzyskanie podpisu poprzedniego właściciela nie jest możliwe.

OZWK 2018.02.28.indd 1 3/2/18 8:50:54 AM