.......................................

(Miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE ZEZWALAJĄCE
NA WEJŚCIE W TEREN

Ja niżej podpisany(a) ......................................................................................................

zam. .........................................................................................................................oświadczam,

że wyrażam zgodę na wykonanie przyłącza ...............................................................................

na działce nr .................. w miejscowości ...................................................... stanowiącej moją

własność, do działki nr .......................... w miejscowości ....... .................................................

stanowiącej własność ........................................................................ zgodnie z przebiegiem

zaznaczonym na załączniku mapowym.

Czytelny podpis:

……………………………………