...................................................................................................

(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany......................………………………………………………………….PESEL……………………...............

zamieszkały/a………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dokładny adres)

UPOWAŻNIAM

Pana/Panią......................………………………………………………………… …………………………………………………….
(imię i nazwisko) (stopień pokrewieństwa)

PESEL……….…………….............................................................................................................................

zamieszkałego/łą..…………………………………………………………………………………………………………………………..
(dokładny adres)

do dokonania w moim imieniu następujących czynności:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

………..……………………………………………….
(podpis osoby udzielające pełnomocnictwa)