....................................................

(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany......................………………………………………………………….PESEL……………………...............
zamieszkały/a………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dokładny adres)

UPOWAŻNIAM
Pana/Panią......................……………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)(stanowisko)

PESEL……….…………….............................................................................................................................
zamieszkałego/łą..…………………………………………………………………………………………………………………………..
(dokładny adres)

do dokonania w moim imieniu następujących czynności:

- wydania odpisów aktów stanu cywilnego

............................................................................................................................................................... ...
............................................................................................................................................................ ......
......................................................................................................................................................... .........
......................................................................................................................................................

Upoważnienia udziela się na czas nieokreślony. Wygasa ono z chwilą cofnięcia upoważnienia albo
rozwiązania stosunku pracy.

………..………………

( podpis )