WŁAŚCICIEL WSPÓŁWŁAŚCICIEL ……….………..……..…………..

, dnia ……………………
(miejscowość)

..................................................................................... .....................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy) (imię i nazwisko lub nazwa firmy)

..................................................................................... .....................................................................................
(adres zamieszkania lub adres siedziby) (adres zamieszkania lub adres siedziby)

..................................................................................... .....................................................................................
(numer PESEL lub REGON lub data urodzenia**) (numer PESEL lub REGON lub data urodzenia**)

Wydział Komunikacji
Starostwa Powiatowego / Urzędu Miasta

w ………………………………………….……………………………….…………………

ZAWIADOMIENIE O NABYCIU POJAZDU

Działając na podstawie art. 78 ust. 2 pkt. 1 ustawy p.r.d (prawo o ruchu drogowym) zawiadamiam(y) o

nabyciu pojazdu marki ……………………….…………….………………….…… zarejestrowanego pod numerem

rejestracyjnym ………………..…………………… nr indentyfikacyjnym VIN (nadwozia, podwozia lub ramy)

………………………………………………………………………………………

Data nabycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu: …………………………………..

Załączniki:
Dokumenty własności (np. umowa, faktura, postanowienie sądu)* Opłata skarbowa*,
Pełnomocnictwo/upoważnienie*,
Inne …………………………………………………………………………………………………….…………….*,

Oświadczam, że podane w zawiadomieniu dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

…………………………………………………………………………
(czytelny podpis dotychczasowego właściciela/właścicieli lub pełnomocnika)

* Właściwe zaznaczyć - „X”

** wpisuje obcokrajowiec, który nie posiada numeru PESEL