DRUK nr 1

WNIOSEK
Bielsko-Biała, dnia ............................

............................................................................. ..........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)* (imię i nazwisko współwłaściciela pojazdu)

.......................................................................... ..........................................................................
.......................................................................... ..........................................................................
(adres właściciela pojazdu)* (adres współwłaściciela pojazdu)

Dowód osobisty nr: ........ ................................ Dowód osobisty nr: ........ ................................

Nr PESEL lub nr REGON/data urodzenia**** Nr PESEL lub nr REGON / data urodzenia

**)
TEL. KONTAKTOWY : ……………………………………
STAROSTWO POWIATOWE
w Bielsku-Białej
wnoszę o
***) rejestrację /  czasową rejestrację w celu ......................................................................................../
 wyrejestrowanie i zawiadamiam o zbyciu/nabyciu- następującego pojazdu:
1. Rodzaj pojazdu i przeznaczenie: .............................................................................................................
2. Marka, typ, model: ........................................................................ 3. Rok produkcji: ...........................
4. Kolor nadwozia: ................................................................... 5. Rodzaj paliwa: ......................................
6. Numer identyfikacyjny VIN (nr nadwozia /podwozia):

7. Sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia*****………………………………………………..

Data nabycia/zbycia *** dotychczas zarejestrowanego pojazdu ………………………………………………………….
8. Dotychczasowy numer rejestracyjny: .............................. 9. Numer karty pojazdu: ……........................
***)Do wniosku załączam:
 umowę kupna/umowę darowizny/fakturę zakupu z dnia …………………………….
 dowód rejestracyjny /  zagraniczny dowód rejestracyjny wraz z tłumaczeniem
 kartę pojazdu
 tablice rejestracyjne
 dokument potwierdzający zapłatę akcyzy
 zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu
 zaświadczenie o demontażu pojazdu
 świadectwo zgodności/ inne (wpisać jakie) …………………………………………………………………..
 ubezpieczenie OC
 inne ………………………………………………………………………………………………………………………………….…
*** Proszę o wydanie tablic rejestracyjnych w układzie  jednorzędowym /  dwurzędowym,
 tablic indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu:.......................................................................
 tablic samochodowych zmniejszonych.
Oświadczam ze podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

.............................................
(podpis właściciela pojazdu)
Adnotacje urzędowe: …….................................................................................................................................................
Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO):
1). Administratorem danych osobowych jest Starosta Bielski – Starostwo Powiatowe w Bielsku-Białej, ul. Piastowska 40. 2). Kontakt do Inspektora Ochrony Danych:
iod@powiat.bielsko.pl. 3). Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu tworzenia ewidencji pojazdów na podstawie ustawy Prawo o ruchu drogowym 4). Dostęp do
Strona 1 z 2
danych mają podmioty zewnętrzne świadczące usługi na rzecz Urzędu w zakresie niezbędnym do ich realizacji oraz podmioty uprawnione do dostępu do danych na
podstawie przepisów prawa. 5). Zebrane dane będą przetwarzane do momentu wygaśnięcia podstawy prawnej przetwarzania z wyłączeniem celów statystycznych,
archiwalnych i zabezpieczenia przyszłych roszczeń administratora danych. 6). Podanie danych osobowych w zakresie obowiązujących przepisów ustawowych jest
obowiązkowe, w pozostałym zakresie jest dobrowolne. 7) Osobie, której dane dotyczą, przysługuje, w przypadkach określonych przepisami, prawo dostępu do treści
swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, wniesienia skargi do organu nadzorczego oraz
prawo do odwołania zgody na przetwarzanie danych podanych dobrowolnie w każdym czasie. Jednakże wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Szczegółowe informacje są dostępne w Biurze Obsługi Mieszkańca, na tablicy informacyjnej
oraz w Biuletynie Informacji Publicznej i na powiatowej stronie internetowej www.powiat.bielsko.pl.

* W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym,
we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
** Podanie danych w tym zakresie jest dobrowolne.
*** Zaznaczyć właściwe.
**** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają
ustalonego nr PESEL.
***** Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego
Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.

F-PG 1/2/KT (wersja formularza – styczeń 2020 r.)

Strona 2 z 2