You are on page 1of 1

......................................................

( imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

.....................................................

......................................................
( adres właściciela )

...........
( nr PESEL lub REGON )

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie posiadam tablic(y) rejestracyjnych(ej) pojazdu


marki:.................................................................., model .................................................................... ,

nr VIN: .................
ponieważ:

– pojazd został sprowadzony bez tablic rejestracyjnych z zagranicy*

– tablice rejestracyjne zostały zwrócone do organu rejestrującego państwa z którego pojazd został
sprowadzony*

.................................................... ...........................................................
( miejscowość i data ) ( podpis składającego oświadczenie )

* niepotrzebne skreślić

You might also like