A*

WNIOSEK
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(miejscowo i data)

............................................................................... ...............................................................................
(imi i nazwisko lub nazwa w ciciela) (imi i nazwisko lub nazwa wspó ciciela)

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(adres w ciciela) (adres wspó ciciela) (nazwa organu rejestruj cego)

............................................................................... ............................................................................... ............................................................................................

(PESEL lub REGON**) (PESEL lub REGON**) (miejscowo )

............................................................................... ...............................................................................
(nr telefonu kontaktowego – inf. dobrowolna) (nr telefonu kontaktowego – inf. dobrowolna)

Wnosz o ***:
Rejestracj
Czasow rejestracj w celu: .............................................................................................................................
Wyrejestrowanie

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ........................................................................................................................................................................................

2. marka, typ, model .......................................................................................................................................................................................................................
3. rok produkcji ..................................................................................................................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia (podwozia) ......................................................................................................................
5. dotychczasowy numer rejestracyjny..............................................................................................................................................................................
6. numer karty pojazdu (je li by a wydana dla tego pojazdu) ........................................................................................................................

Do wniosku za czam nast puj ce dokumenty:

1. ....................................................................................................................................................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................................................................................................................................................

3. ....................................................................................................................................................................................................................................................................

4. ....................................................................................................................................................................................................................................................................

5. ....................................................................................................................................................................................................................................................................

6. ....................................................................................................................................................................................................................................................................

Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych

o nast puj cym wyró niku pojazdu: ................................................... ****

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(podpis w ciciela/w cicieli)

* - Wype nia w ciciel

** - Numer REGON podaje si , gdy w cicielem pojazdu jest przedsi biorca.
*** - Niepotrzebne skre li .
**** - Wype nia w ciciel, je eli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.