................................................................................. ............................................................

(stopień, imię i nazwisko) (miejscowość, data)

...................................................................
(stanowisko służbowe)
...................................................................
(nr tel. służbowego)

KOMENDANT
Oddziału Żandarmerii Wojskowej
…………………………

PODANIE
o wydanie pozwolenia na broń prywatną
Proszę Pana Pułkownika o wydanie pozwolenia na broń prywatną w postaci n/w rodzajów broni:

1. ........................................................................................... w ilości ............................................................

2. ........................................................................................... w ilości ..................... .......................................

3. ........................................................................................... w ilości ..................... .......................................

4. ........................................................................................... w ilości ........................ ....................................

w celu ..............................................................................................................................................................
(ochrony osobistej, ochrony osób i mienia, łowieckim, sportowym, rekonstrukcji historycznej, kolekcjonerskim, pamiątkowym,
szkoleniowym)

Moje dane osobowe:

1. .......................................................................................................................... ............................................
(stopień, imię i nazwisko)

2. ......................................................................................................................................................................
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)

3. ......................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)

4. .......................................................................................................................... ............................................
(nr PESEL)

5. .......................................................................................................................... ............................................
(numer dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany)

6. .......................................................................................................................... ............................................
(zajmowane stanowisko, nazwa jednostki /instytucji/ wojskowej i miejsce jej stacjonowania)

7. .......................................................................................................................... ............................................
(adres stałego pobytu - zameldowania, Nr telefonu)

8. .................................................................................................................................................... ..................
(adres zamieszkania)

9. .............................................................................................................................. ......................................
(adres do korespondencji, Nr telefonu)

10. ....................................................................................................................................................................
(zadeklarowane miejsce przechowywania broni – adres i piętro na którym broń będzie przechowywana)

Oświadczam, że zadeklarowane przeze mnie miejsce przechowywania broni i amunicji spełnia warunki
określone w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 26 sierpnia 2014 r. w sprawie przechowywania,
noszenia oraz ewidencjonowania broni i amunicji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1224).

................................................
(Podpis)
-verte–
 UZASADNIENIE
sporządzić własne rzetelne uzasadnienie, w którym należy ująć szczególne powody chęci posiadania broni prywatnej – np. staż służby,
zainteresowania, przekonanie organu o potrzebie posiadania wnioskowanej ilości broni, potrzeby wynikające z przynależności do organizacji
(szczególnie w przypadku sportowców i myśliwych) itp.