................................................

(miejscowość, data)

Lista członków organów lub osób uprawnionych do powołania zarządu

Lista osób uprawnionych do powołania zarządu
spółki ..............................................................................................................
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością / spółka akcyjna*)

Organem uprawnionym do powołania zarządu jest / są*) .................................................................. Spółki

Wspólnikami / akcjonariuszami / członkami organu*) są następujące osoby**):

1. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
6. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
7. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
8. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
9. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................
10. ..................................................................................................................................................................
adres do doręczeń: ...................................................................................................................................

Podpisy

...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Wskazać należy nazwisko i imię oraz adres do doręczeń albo firmę lub nazwę i siedzibę członków organów lub osób
uprawnionych do powołania zarządu. W przypadku gdy wspólnikiem jest osoba prawna, należy podać imiona i nazwiska oraz
adresy do doręczeń członków organu uprawnionego do reprezentowania tej osoby prawnej. Jeżeli adres do doręczeńznajduje się
poza obszarem Unii Europejskiej, należy wskazać pełnomocnika do doręczeń w Rzeczypospolitej Polskiej.