.............................................................................

(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE DO ODEBRANIA PRAWA JAZDY

Ja, niżej podpisany/a ........................................................................................................

zamieszkały/a
w .............................................................................................................................................................................
...................................

legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr): ....................................................

wydanym przez ........................................................................................................

PESEL ........................................................................................................

upoważniam

Pana/Panią ........................................................................................................

zamieszałego/łą
w ............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................
...............

legitymującego/cą się dowodem osobistym (seria i

nr): ....................................................

PESEL ....................................................

do odbioru prawa jazdy w moim imieniu w Wydziale Komunikacji w

...................................................................................
(miasto)

Niniejsze upoważnienie jest ważne do dnia ....................................................

...………………………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważniającej)