………………………………………

(miejscowość i data)
....................................................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
.........................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)

Oświadczenie o dochodach

Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……………. osób. Średni dochód miesięczny netto
na jednego członka rodziny w roku ……… wyniósł ………………. złotych.

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje dotyczące zgodne ze stanem faktycznym i

kompletne. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej i cywilno-prawnej za podanie
nieprawdziwych danych.

.............................................................
(podpis)