Załącznik nr 1

Karta zgłoszeniowa
V Warszawskiego Przeglądu Twórczości Dzieci i Młodzieży
Debiuty – „Brożka Kultury” 2019

1. IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA/NAZWA I SKŁAD GRUPY

…....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................

2. OSOBA DO KONTAKTU:
imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................................................
nr telefonu: ...........................................................................................................................................................................................
adres e-mail: …......................................................................................................................................................................................

3. GRUPA WIEKOWA (proszę zaznaczyć X):

 przedszkola
 szkoły podstawowe kl. „0” – III
 szkoły podstawowe kl. IV - VI
 szkoły podstawowe kl. VII - VIII
 szkoły ponadpodstawowe (w tym kl. III gimnazjalne)

4. KATEGORIA (proszę zaznaczyć X)

 wokalna  teatralna  recytatorska przedszkolna-artystyczna

5. PREZENTACJA
Tytuł: ….....................................................................................................................................................................................................
Autor: …....................................................................................................................................................................................................

6. WARUNKI TECHNICZNE
Czas występu: …....................................................................................................................................................................................
Inne oczekiwania: …............................................................................................................................................................................

7.  Akceptuję regulamin (proszę zaznaczyć X) V Warszawskiego Przeglądu Twórczości Dzieci

i Młodzieży Debiuty - „Brożka Kultury” 2019

ZGŁASZAM UCZESTNIKA DO PRZEGLĄDU:

PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PIECZĘĆ I PODPIS DYREKTORA PLACÓWKI

…..............................................................….............................
(data, podpis)
pieczęć i podpis