........................................., dnia ...........................

............................................................
(imię i nazwisko właściciela obiektu)

.............................................................
(dokładny adres do korespondencji)

............................................................

ZGODA WŁAŚCICIELA OBIEKTU NA JEGO ROZBIÓRKĘ

Na podstawie art. 30b ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane.

jako właściciel obiektu - ……………………………………………………………………..........................................................................

/podać nazwę/

położonego w gminie…………………………………na działce/działkach nr…………….........................................................

w miejscowości………………………………. przy ulicy……………………………….......................................................................

WYRAŻAM ZGODĘ na jego rozbiórkę.

...............................................
........
(czytelny podpis)