........................................... ….........................dnia...................

(imię i nazwisko wnioskodawcy )

.....................................
(adres wnioskodawcy)

Prezydent Miasta
…........................

Wniosek o wymeldowanie

Zwracam się z prośbą o wymeldowanie z pobytu stałego/czasowego trwającego

ponad...........miesiące* : ...........................................................
(imię i nazwisko osoby)
z lokalu przy ul. ........................ w …............................................................stanowiącego własność
...................................zarządzanym przez ....................................którego jestem najemcą/
właścicielem*.
Informuję, że wyżej wymieniona osoba opuściła z własnej woli przedmiotowy lokal. W mieszkaniu
pozostawił(a)/nie pozostawił(a)* swoje rzeczy osobiste i inne przedmioty stanowiące jej własność
oraz posiada klucze/nie posiada kluczy* do wskazanego lokalu ..........................
Wyżej wymieniona osoba obecnie przebywa
...................................................................................................
( podać adres jeśli jest znany)
i pracuje
....................................................................................................
(podać adres jeśli pracuje )

…...........................................
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1. aktualna umowa najmu / wypis z księgi wieczystej

* niepotrzebne skreślić