……………….., dnia ……………..

(miejscowość)

Nadawca:
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….

Adresat:
…………………………
…………………………
…………………………

Wniosek o przeprowadzenie mediacji

Wyrażam wolę na przeprowadzenie postępowania mediacyjnego pomiędzy:

…………………………………………………….... (imię i nazwisko)*

zamieszkałym/łą* w …………………………........................., nr telefonu*.…………………

adres e-mail*…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………….... (imię i nazwisko)*

zamieszkałym/łą w ………………………….............................., nr telefonu*………………

adres e-mail*…………………………………………………………………………………... .

Przedmiot mediacji (opis):

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Krótki opis stan faktycznego:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Podpis i data …………………………..

* pole obowiązkowe