………………………..………... Bydgoszcz, …………………...

imię i nazwisko (data)

……………………….…….…...
data urodzenia

…………………….....................
obywatelstwo

………………………………..…
nr sprawy

…………………………………..

…………………………………..
aktualny adres zamieszkania/adres do korespondencji

WNIOSEK O UMORZENIE POSTĘPOWANIA

Zwracam się z prośbą o umorzenie postępowania w przedmiocie udzielenia mi zezwolenia na

pobyt czasowy/pobyt stały/pobyt rezydenta długoterminowego UE*.

Korespondencję proszę kierować na adres w Polsce: ……………………..…………..……………

ulica, numer

_ _-_ _ _ …..…………………………………..
kod pocztowy, miejscowość

………………………………
podpis

*właściwe podkreślić