OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie:

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Ja niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k.

za składanie fałszywych zeznań, składam odpowiednie do art. 75 § 2 k.p.a. oświadczenie
następującej treści:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

............................................., dnia.................................
(miejscowość) (data)

..................................................
(dane dokumentu tożsamości )

.................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczenie zostało odebrane.............................................................................................

(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)

• Art. 233 § 1 k.k. „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” .