Druk nr 35

........................................................ Chorzów, dn…………….

nazwa przedsiębiorcy

........................................................
………………………………………..
adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy

Oświadczenie

Świadom jestem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

wynikającego z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, w oparciu o art. 83a ust. 4 ustawy – Prawo o
ruchu drogowym (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 450 z późn. zm.) oświadczam, że:
1. dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację
kontroli pojazdów są kompletne i zgodne z prawdą,
2. znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie
prowadzenia stacji kontroli pojazdów, określone w ustawie ustawy z dnia 20
czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym.

..........................................................
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
(imię, nazwisko i pełniona funkcja)