.................................................

miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(-a):

……...…………………………………………………………………………………...………,
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)……….……...…………………………………………………………………,
(adres zamieszkania)

oświadczam że:

w okresie od czasowej rejestracji do wydania dowodu rejestracyjnego nie nastąpi zmiana

w zakresie własności pojazdu marki ……………………………………………, o numerze
identyfikacyjnym (VIN) …………………………………………………………

OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA

ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym

w sprawie rejestracji pojazdu opisanego wyżej.

..........................................................
Czytelny podpis właściciela

Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia przy odbiorze dowodu rejestracyjnego,

dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy na terytorium kraju.

..........................................................
Czytelny podpis właściciela

Dokonano warunkowo czasowej rejestracji pojazdu z urzędu,

Nr rej. …………………….data……………………...