Olesno, dnia ...........................................................

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imię i nazwisko lub nazwa inwestora

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dokładny adres inwestora

Starosta Oleski
ul. Pieloka 21, 46-300 Olesno

WNIOSEK
o wydanie/zarejestrowanie dziennika budowy/montażu/rozbiórki1)

Wnoszę o wydanie dziennika budowy dla inwestycji obejmującej następujące

zamierzenie budowlane: ..................................................................................................................................................................................................

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adres inwestycji ..............................................................................................................................................................................................

na działce o nr ewid. gruntu ................................................................................................................................................................

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nr pozwolenia na budowę/rozbiórkę, zgłoszenia1) ............................................................................................................

z dnia .......................................................................... .

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podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej

1) Niepotrzebne skreślić

Adnotacje urzędowe:

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nr dziennika …................................................
podpis wydającego
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data wydania dziennika