WORD Katowice

40-507 Katowice, ul. Francuska 78

..............................................................................
Katowice, 08.01.2024
..............................................................................
Podpis wnioskodawcy Miejscowość, data

1)
Zaświadczenie nr ................................
008445 /................................
2023

Kravets Heorhii
przyjęcia od Pana(i) ...................................................................................................................................................................................................................................................................
nazwisko i imię

numer PESEL/data urodzenia 0 5 2 9 1 9 1 3 3 7 4 2)

wymaganych dokumentów oraz zakwalifikowania na egzamin:

---------------------------------
1. teoretyczny/praktyczny B
w zakresie prawa jazdy kat. .......................... 2 0 2 4 - 0 1 - 0 9 o godz. .....................
/pozwolenia w dniu ................................. 1 1 : 3 0 w sali nr......................................
POCZEKALNIA 3)

2. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ........................../pozwolenia w dniu .................................o godz. .....................w sali nr......................................3)
3. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ........................../pozwolenia w dniu .................................o godz. .....................w sali nr......................................3)

W egzaminie, o którym mowa w pkt:

1. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................
2. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................
3. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................

(Instruktor może uczestniczyć wyłącznie w egzaminie praktycznym, na podstawie ważnej legitymacji instruktora nauki jazdy.)
Pouczenie: W celu przystąpienia do egzaminu osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami
bądź podlegająca sprawdzeniu kwalifikacji powinna mieć ze sobą ważne w dniu egzaminu dowód osobisty, karta pobytu, paszport,
tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca, polski dokument tożsamości cudzoziemca lub zgodę na pobyt tolerowany.

Objaśnienia:
1) wpisać kolejny numer zaświadczenia wydanego osobie łamany przez jej numer ewidencyjny MONIKA KOPER (45127)
2) datę urodzenia można wpisać tylko osobom, które nie mają nadanego numeru PESEL
..........................................................................................................
3) skreślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby
podpis i pieczęć osoby wydającej