WORD Poznań

61-623 Poznań, ul. Wilczak 53

..............................................................................
Poznań, 27.09.2023
..............................................................................
Podpis wnioskodawcy Miejscowość, data

1)
Zaświadczenie nr ................................
012373 /................................
2023

Czochralska Julia
przyjęcia od Pana(i) ...................................................................................................................................................................................................................................................................
nazwisko i imię

numer PESEL/data urodzenia 0 5 2 6 2 0 0 2 0 4 5 2)

wymaganych dokumentów oraz zakwalifikowania na egzamin:

------------------------------
1. teoretyczny/praktyczny B
- zakresie prawa jazdy kat. ..........................
w 2 0 2 3 - 1 0 - 0 2 o godz. .....................
/pozwolenia w dniu ................................. 1 2 : 1 5 w sali nr......................................
1 3)

2. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ........................../pozwolenia w dniu .................................o godz. .....................w sali nr......................................3)
3. teoretyczny/praktyczny w zakresie prawa jazdy kat. ........................../pozwolenia w dniu .................................o godz. .....................w sali nr......................................3)

W egzaminie, o którym mowa w pkt:

1. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................
2. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................
3. będzie uczestniczył instruktor nr..........................imię.............................................................nazwisko..........................................................................................................................

(Instruktor może uczestniczyć wyłącznie w egzaminie praktycznym, na podstawie ważnej legitymacji instruktora nauki jazdy.)
Pouczenie: W celu przystąpienia do egzaminu osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami
bądź podlegająca sprawdzeniu kwalifikacji powinna mieć ze sobą ważne w dniu egzaminu dowód osobisty, karta pobytu, paszport,
tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca, polski dokument tożsamości cudzoziemca lub zgodę na pobyt tolerowany.

Objaśnienia:
1) wpisać kolejny numer zaświadczenia wydanego osobie łamany przez jej numer ewidencyjny ANNA ŚLIWIŃSKA (58048)
2) datę urodzenia można wpisać tylko osobom, które nie mają nadanego numeru PESEL
..........................................................................................................
3) skreślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby
podpis i pieczęć osoby wydającej